כבר סקרנו בהרחבה, בסדרת הכתבות הקודמות, מה זו הפרעת קשב וריכוז ומהן דרכי הטיפול בה. הפעם נתייחס לקשיי שינה והירדמות אצל ילדים בעלי הפרעת קשב וריכוז, על הקשר בין השניים, על הגורמים ועל דרכי הטיפול.

כידוע, אנשים עם הפרעת קשב וריכוז זקוקים לגירוי רב בכדי לתפקד ולהתנהל, ולמעשה, התנהלותם מוכתבת על ידי רמת הגירוי בסביבה. כאשר הגירוי רב – הם נמשכים לעשייה ומתקשים להפסיקה; לעומת זאת, כאשר אין גירוי – הם מתקשים מאוד להתגייס למשימות. להתנתק מפעילויות היום וללכת לישון, זוהי פעולה שאינה מגרה! ולכן אנשים עם הפרעת קשב וריכוז מתקשים מאוד להתגייס אליה.

אדם עם הפרעת קשב וריכוז אינו יודע כל כך כיצד להרדים את עצמו. לפעמים מתרחשת אצלו פעולה הפוכה, וכשהוא חושב על ההירדמות, מוחו רוצה להתעורר. וכך מתעורר אצלו צורך לבצע כל מיני פעולות מסיחות במקום להירדם, וכך גם מתעוררים גירויים מעוררים בכל פעם שהוא מנסה להירדם. הדבר עלול להגיע למצב בו האדם מתהפך הרבה זמן עד להירדמות, דבר שיגרום לו להימנע ולדחות את השינה עד שירגיש שהוא "מתמוטט מעייפות".

לכן, אדם עם הפרעת קשב וריכוז זקוק לצבור עייפות רבה על מנת שיצליח להירדם. כתוצאה מכך, שעות ההירדמות שלו אינן עקביות ותלויות במצבו.

למעשה, במחקרי הרפואה עוד לא ברור כל כך מהם הגורמים (ומה המכנה המשותף שלהם) בין הפרעת קשב לקושי בהירדמות. ישנן כמה תאוריות עיקריות, ונפרט אותן בקצרה:

1. להפרעת שינה יש קשר ייחודי להפרעת קשב וריכוז (המוליכים העצביים במוח).

2. הפרעת שינה נחשבת כהפרעה נלווית ל-ADHD (זאת ההנחה המקובלת כיום).

3. האם הפרעות שינה נגרמות כתוצאה מטיפול בסטימולנטים (ריטלין וכדו')? פעם סברו שכן, כיום פחות.

4. הפרעות שינה אינן קשורות ל-ADHD ושכיחותן רגילה כמו באוכלוסייה הכללית בילדים. אם כי הפרעות השינה מושפעות ממכלול בעיות, כמו הדינמיקה המשפחתית, הכישלון בלימודים וכדו'.

בעיות בשינה, בעיקר קושי בייזום שינה והתמדה בשינה, נראו בקרב 45-50% ילדים ומבוגרים עם הפרעת ADHD. למעשה, בעבר היו חוסר מנוחה ובעיות בשינה חלק מהקריטריונים באבחון הפרעת קשב וריכוז, אך נמצאו כלא מוגדרים דיים ומפני כך נשמטו ונזנחו. קושי בהירדמות והתנגדות מרובה לשינה, חוסר מנוחה או שינה מקוטעת, הן בעיות משמעותיות עבור ילדי ADHD ועלולים לגרום לקיצור מחזור שינה וחוסר שינה משמעותי, כמו גם הפחתת יעילות השינה.

שינה לא טובה ולא יעילה יכולה לגרום למספר בעיות: 1. שינה ביום; 2. קושי בוויסות התנהגות; 3. השפעה על יכולת הלימוד. היוצא מכך הוא, שהקשר בין הפרעות שינה ל-ADHD הוא מעגל מתמשך ובלתי נגמר.

בעיות שינה אינן גורמות רק להחרפת סימפטומים של ADHD, אלא הן גם מציבות אתגר במתן אסטרטגיות טיפול ל-ADHD. חוסר שינה ושינה מקוטעת ידועים בהשפעתם על מצב הרוח: אי שקט, הרעה במצב רוח טוב. נדודי שינה בקרב ילדים משפיעה גם על רמת יכולתם להתמודד ולהצליח ובלימוד ובחיים.

הטיפול בקשיי הירדמות

שלב ראשון: למידת אסטרטגיות להירדמות ונקיטת אמצעי הירדמות;

להכיר בחשיבות השינה

אחד הדברים הבולטים אצל מי שסובל מהפרעות קשב, היא התחושה שלא צריך לישון הרבה כי תמיד יש עוד דברים לעשות, תמיד יש עוד משהו מעניין/מרגש/דחוף. מצד שני, אם תישנו טוב יותר תהיו גם מרוכזים יותר ותתפקדו טוב יותר. בנוסף, חוסר בשינה נמצא קשור בעליה במתח, בירידה בזיכרון ומשפיע אפילו על מערכת החיסון. ניתן להסביר זאת לילדים, ובכך לעודד אותם לשינה סדירה.

אכילה מאוזנת

ארוחת ערב מוקדמת ולאחר מכן אכילה של ירקות, פירות ודברים קלים. יש להימנע בערב מקפה, תה, שוקו ושוקולד, וכן משאר המוצרים המכילים קפאין, מפני שהם מקשים על ההירדמות.

מונוטוניות ורגיעה

לקראת השינה מומלץ לעבור לעיסוק בפעולות מונוטוניות ושגרתיות ככל האפשר. לא כדאי לעשות דברים שממריצים את המוח, כמו משחקי מתח וכדו'. המטרה היא לאפשר למוח "להוריד הילוך" באופן טבעי ולא לגרות אותו עוד.

כדאי גם להימנע מפעילות גופנית ספורטיבית, כמו הליכה וקפיצה, בשעה הסמוכה לשינה. אך מומלץ לבצע פעולות אלו כשעתיים לפני השינה, בכדי לשחרר את האנרגיות שנותרו בילד, וכך כאשר יגיע הזמן לישון, הילד ירגיש שהוא כבר מיצה את האנרגיות שלו לאותו יום וכעת הוא יכול להירדם בקלות.

תכנון נכון

יש לפתח אסטרטגיה התנהגותית לילדים, לבנות תכנית עם סדר יום קבוע וברור: מתי נכנסים למיטה; מתי מכבים אורות; כמה זמן מותר לקרוא, וכדו'. הסדר והשליטה עוזרים לילד, הן מהבחינה הרגשית, משום שכך יותר קל לו להתגבר, והן גופנית, כיון שהגוף מרגיש מתי זמן ההירדמות ומתי מפסיקים לפעול.

הרגעת המחשבות

ביום אברימי רץ ממקום למקום, דואג לכלל ולפרט ואינו נח לרגע. בלילה, כשאברימי נכנס למיטה, המרוץ אינו נעצר. אל אף שכלפי חוץ נראה כי הוא נכנס למטה וגופו נח, אך מוחו ממשיך לנוע ולשוטט בגלים הסוערים, לעיין במה שהספיק היום ומה שעדיין לא הספיק, ולחשוב מה הוא רוצה לעשות מחר… כעבור חצי שעה אברימי מציץ על השעון ומתפלא כי הוא עוד לא נרדם.

ברור לכל כי יהיה קשה לאברימי להירדם, כי הוא לא נותן למוח שלו לנוח ולהגיע בזרימה לשנת החלום. במקרים כאלו, כמו גם בקשיי הירדמות אחרים, תרגילי רוגע (מיינפלנוס) יכולים לעזור למקד את המחשבות ולהירדם ברוגע.

מוכנים? בואו נתחיל.

מצאו תנוחה נוחה ועצמו עיניים. ניתן גם להשאיר את העיניים פקוחות למחצה. קבעו את הכוונה שלכם בתרגילים אלו: "אני עומד עכשיו לתרגל מיקוד בנשימה שלי". קחו נשימה עמוקה והרשו לעצמכם פשוט לנוח ברגע הזה. הניחו לטרדות היום ליפול לרגע מאחור, שכחו מכל מה שעליכם לעשות, והתמקדו בנשימה שלכם במקום אחד, רצוי באזור הבטן. הביאו את כל תשומת הלב שלכם לנשימה.

שימו לב לזרם האוויר הטבעי שנכנס ויוצא החוצה. אם אתם מבחינים שהמוח שלכם נודד למחשבות – אל דאגה, זה בסדר. בעדינות הזכירו לעצמכם את הכוונה שלכם וחזרו לנשימה. גם אם המוח שלכם נודד הרבה פעמים, פשוט רכזו אותו בחזרה הרבה פעמים. כשמוח נודד למחשבות או לרגשות, מומלץ לתת כינוי למחשבה או לרגש כדי לציין לעצמנו שהקשב שלנו נדד ואז להחזיר בעדינות את הקשב לנשימה, להווה. הכינוי מתאר במילה או שתיים את החוויה, למשל: "דאגה"; "מחשבה"; "נדידת מחשבה" (במקום: "אוף! שוב אני לחוץ").

ניתן לבצע תרגיל מעט שונה: שבו בנוחות ועצמו את העיניים. דמיינו שהמוח שלכם הוא כמו אוקיינוס גדול, רחב ועמוק. כמו שיש גלים על שפת האוקיינוס, כך גם המחשבות והרגשות שלכם נעים כמו גלים. לפעמים הגלים הם קלים וקטנים ולפעמים סוערים מאוד, וכך גם המחשבות והרגשות שלכם. גם כשהגלים באוקיינוס הם חסרי מנוחה, מסעירים או הפכפכים, עדיין, תחתם יש תמיד מים רגועים, ולא משנה עד כמה חסרי מנוחה המים שעל פני השטח. כך גם המוח שלנו.

כשאתם חושבים על האוקיינוס, ראו אם אתם יכולים להתחבר לתחושה של הרוגע העמוק בתוככם: המקום של הדממה והשקט ממנו אפשר לצפות במחשבות חסרות השקט, כמו בגלים סוערים, ממרחק. בעוד אתם מדמיינים את האוקיינוס עם הגלים על פני השטח והשלווה העמוקה מתחת, ראו אם אתם יכולים להישאר מודעים לנשימה שלכם או לגוף שלכם. התאמנו בלהישאר מקורקעים בתרגילזה, תוך שאתם צופים באוקיינוס וערים לחשיבה שלכם.

ולילה טוב… שינה נעימה, ובעזרת ה' תצברו המון אנרגיות בכדי לקום עם כוחות מחודשים לעבודת הבורא!

שלב שני: ניטור טיפול תרופתי להפרעת קשב וריכוז

רופאים מתמודדים בשאלה שנויה במחלוקת, עם עדויות סותרות להשפעת סטימולנטים (ריטלין וכדו') על השינה. חלק מהחוקרים מצאו כי תרופות ממריצות להפרעת קשב וריכוז הפריעו לשינה, במיוחד אם נלקחו בשעות מאוחרות. לעומת זאת, יש חוקרים הטוענים כי בעיות שינה נגרמות כאשר התרופות מתפוגגת קרוב לפני מועד השינה. מנגד, חוקרים אחרים סבורים שתרופות משפרות בילדיADHD  את היכולת לישון, על ידי הקלה בסימפטומים והפחתת ההתנגדות לשינה.

נראה כי בכל ילד המצב שונה. לפעמים יש לסטימולנטים (ריטלין וכדו') אפקט חוזר (ריבאונד) בסוף היום, שתוצאתו עליה בעוררות והיפראקטיביות, ויש כמה כיוונים לטפל בכך.

לפעמים יש להקפיד על כך שהשפעת התרופה תפוג יותר מוקדם, ע"י הקדמת זמן נטילת הכדור או החלפת סוג הכדור. נטילת מינון גבוה מדי של סימולטניים או לקיחה בשעה מאוחרת מדי – עלולה לפגוע ביכולת להירדם.

אך פעמים שהגישה הפוכה. ישנם ילדים שלהם מומלץ ליטול סימולטניים (ריטלין וכדו') דווקא בשעות היום המאוחרות ובמינון נמוך, על מנת להימנע מהשפעה חוזרת זו.

לסיכום: התאימו את מינון הטיפול התרופתי ואת תזמונו לצרכי הילד.

שלב שלשי: תרופה טבעית – מלטונין

אני משער שחלק מהקוראים משפשפים את העיניים בתמיהה: איך הגיע לכאן פתרון טבעי? והתשובה לכך היא: קבל את האמת ממי שאמרה, ואם במחקרים אושש שזהו טיפול יעיל שיכול להועיל – אנחנו כאן בכדי לספר לכם זאת.

נתבונן בתהליך הביולוגי של המוח ובהורמון ה'מלטונין' הממלא תפקיד חשוב בתהליך השינה. המלטונין מופרש בבלוטת האצטרובל, בעיקר בזמן חשכה, ומדוכא בחשיפה לאור חזק. המלטונין אחראי גם על העברת נתונים לגבי אורך היום והלילה, ובכך הוא מספק מידע על עונות השנה. מטבע הדברים, רמת מלטונין בדם מגיעה לשיאה בשעות הלילה, וליתר דיוק: בין חצות לשעות 3-4 לפנות בוקר, שהן שעות השינה וקליטת האור הנמוכה ביותר.

בחודשים הראשונים של החיים רמת הפרשת המלטונין היא אפסית ואין בה מחזוריות יומית. לקראת גיל שישה חודשים חלה עליה הדרגתית ומשמעותית בייצור המלטונין. בשלב זה נוצר דפוס יומי ברור, כששיא ההפרשה של המלטונין הוא בלילה. רמות הפרשת המלטונין מגיעות לשיא בגילאי ארבע עד שש. אחר כך מתחילה ירידה הדרגתית עד הזקנה, מה שמביא לידי כך  שקשישים ישנים באופן דומה לתינוקות. הם מתקשים לשמור על שינה בלילה, ולעומת זאת הם מנמנמים ביום. הפרעות שינה אצל קשישים קשורות לרמות מלטונין נמוכות, ניתן לעזור בהפרעות שינה אילו ע"י מתן מלטונין מלאכותי.

בשנים האחרונות נערכו כמה מחקרים על נטילת מלטונין מלאכותי בילדים עםADHD  וקשיי שינה. המחקרים העלו תוצאות מעניינות במיוחד: 1. שילוב התערבות התנהגותית עם טיפול במלטונין הנוהיעיל ביותר להפרעות שינה בילדים עם ADHD והביא לתוצאות הטובות ביותר; 2. התכשיר אינו ממכר; 3. לא מתפתחת סבילות (הרגל הפוגם באיכות) לפעילותו; 4. הפסקת נטילתו אינה מלווה בתסמיני גמילה; 5. לא נמצאו השפעות לוואי מיוחדות למלטונין בהשוואה לפלצבו (אם כי חשוב לדעת: מלטונין יכול להפחית יעילותם של תכשירים להפחתת לחץ הדם וכן להפחית יעילותם של מדכאי מערכת החיסון).

כמובן, התערבות לטיפול תרופתי בילדים אמורה להישמר למצבים שאיכות החיים והתפקוד בשעות היום של הילד נפגעים בגלל הפרעות שינה, ולאחר שטיפול התנהגותי נכשל.

בארצות הברית המלטונין ניתן בחנויות טבע ללא מרשם, ונותן ביטחון להורים. לעת עתה, לצערנו, כאן בארץ אושר פורמלית רק מלטונין (בשחרור מושהה, שמשפיע בהדרגה) בשם 'סירקדין' אבל רק עם מרשם ומגיל 55 ומעלה…

יש ליטול את הטבליה לאחר האכילה בכדי להשיג תוצאה אופטימאלית. טיפול ניסיוני עם מלטונין צריך להימשך לפחות 10 עד 14 יום.

שלב האחרון: פנו לרופא

במידה שמלטונין נמצא לא יעיל בילד עם הפרעות שינה, דבר המקשה על תפקודו היומיומי, מומלץ לפנות לרופא בכדי לבדוק אופציות נוספות כמו 'קלונידין' ותרופות נוספות המיועדת לשפר את השינה.