מאמר על פתרונות לתופעות לוואי מגוונות מנטילת ריטלין, בחלק השני אתייחס לחלק הפסיכוסומטי (פסיכו – נפשי, סומטי – גופני,) ו'הטיפול הרגשי'.
תופעות לוואי מריטלין?!
הורים ומורים לילדים עם הפרעת קשב וריכוז, מודעים לעזרה שהילד נעזר מטיפול התרופתי, ידוע ומפורסם שאין שום טיפול מקביל שמביא אותם תוצאות באותו רמה כמו הטיפול התרופתי, כידוע ריטלין עוזר לבעלי הפרעת קשב בשני המישורים: גם בחלק הלימודי. וגם בחלק ההתנהגותי.
בתחום הלימודי; תהליך הלמידה מושפע מאד מחוסר קשב וריכוז ולכן הפרעה בקשב גורמת לקשיים בלימודים. התרופה מאפשרת לילד להגיע למקסימום קשב, ומשפרת תפקודים קוגניטיביים (שכליים), כמו זיכרון לטווח קצר, תזמון, ועוד.
בתחום ההתנהגותי; התרופה מביאה שיפור באימפולסיביות, ברעשנות, באי-הצייתנות, בעימותים (עם בני משפחה, חברים ומסגרות), בשיפוט החברתי, בביצוע משימות, בתקשורת, ביכולת ההסתגלות לשינויים, בתנועתיות היתר, ובריסון העצמי.
מבחינה מחקרית; יש מגוון טיפולים שעוזרים להפרעות קשב וריכוז, היעיל ביותר; הוא הטיפול המשולב דהיינו שריטלין צריך להיות חלק מהטיפול הכולל, וזה מביא תוצאות הכי טובות הן לטווח קצר והן לטווח וארוך.
לעומת זאת יש הורים שמתלבטים ומפחדים מתופעות לוואי שנגרמות ע"י הריטלין, ולכן הם נמנעים בכלל מלנסות ולהתחיל את הטיפול, צריך להדגיש שרק חלק קטן מהמטופלים סובלים מתופעות לוואי, (כ8 %,) וגם כאשר מופיעות תופעות לוואי יש פתרונות;
ריטלין ותופעות לוואי:
מהספרות המקצועית ידוע על תופעות לוואי לא מעטות שיכולים להופיע ע"י נטילת ריטלין. למעשה כל מטופל יושפע אחרת מהתרופה. יהיו אנשים שיסבלו מכל תופעות הלוואי הנפוצות האפשריות, ויהיו כאלה שלא יסבלו משום תופעת לוואי. הדרך היחידה לדעת בוודאות מה הן השפעות התרופה, היא לקחת אותה ולבדוק, ולהיות מודע למה שקורה.
ננסה להזכיר חלק מהתופעות, והפתרונות;
תופעות לוואי חולפות:
כאבי ראש, כאבי בטן, אפאטיות, עצבנות, נמנום, תופעות אלו חולפות בדרך כלל, זמן קצר לאחר תקופת ההסתגלות לתכשיר. אם התופעות אינן חולפות – יש לחזור ולהתייעץ עם הרופא.(לפעמים מומלץ בימים הראשונים, באם יש כאב ראש, לתת לילד אקמול ביחד עם התרופה.)
תופעות לוואי קבועות: איבוד תאבון; צריך לבדוק שהילד אוכל ארוחת בוקר וערב מלאה, (לא מספיק דגני בוקר) דברים שהוא אוהב, ובמשך היום ניתן להיעזר בחטיפים שהם קלים יותר. תופעה מעניינת היא; שרוב ההורים שמתלוננים שהילד שלהם לא אוכל, בגלל שאין להם תיאבון, כששאולים אותם האם הילד אוכל אורחת בוקר לפני התרופה? הם נענים בשלילה, "אין זמן", "הוא לא מספיק", ושלל תירוצים שונים. חובה להקפיד על ארוחת בוקר מלאה, בלי זה אי אפשר לדרוש מהילד שיהיה מרוכז,צריך לדאוג שהילד במהלך היום יאכל תזונה נכונה ומתאימה הכוללת את כל אבות המזון, מינרלים וויטמינים הנדרשים לילד. במקרים מסיומים החלפת סוג התרופה תעזור.
קשיי שינה; ניתן בדרך כלל לפתרון על ידי הקפדה שלא לקחת את מתילפנידאט בשעות שלפני זמן השינה. או להחליף לאחת מהתרופות החדשות.
הופעת טיקים או החמרתם; טיקים מבטאים לחץ וסטרס שלעתים קיימים בהפרעת קשב, ויכולים להופיע כהפרעה נלוות להפרעת קשב. במקרה כזה כדאי לנסות להפסיק את התרופה למספר ימים, ואם הטיקים ממשיכים גם לאחר הפסקת התרופה, כנראה שהטיקים אינם בגלל תרופות ריטלין ודומיו. הטיקים באים וחולפים ואין להם משמעות רפואית. טיפול פסיכולוגי יכול לסייע. במקרים מסוימים צריך לשקול תרופה חלופי לריטלין. (בילדים עם תסמונות טיקים כרוניות בעצמה גבוהה הדורשים גם טיפול ב ADHD יש מקום לשקול מלכתחילה טיפול תרופתי משולב.( תופעות ארוכות טווח: תוצאות השימוש במתילפנידאט – ריטלין בילדים נחקרות כבר למעלה מ 55 שנה ועד כה לא נמצאו הוכחות לקיומן של תופעות לוואי ארוכות טווח עקב השימוש בתרופה. יש לציין כי מחקר חדש ורחב היקף, שנערך על ידי חוקרים מאוניברסיטת Vanderbilt, מוכיח כי הדאגה מיותרת. המחקר מצא שהתרופות להגברת קשב וריכוז– ריטלין, קונצרטה, אדרל ותרופות דומות- אינן מגבירות את הסיכון לשבץ מוחי, דום לב או התקפי לב.
המחקר נערך על ידי ה-FDA, מנהל התרופות האמריקאי, על אוכלוסייה של כמיליון ומאתיים אלף ילדים ובני נוער- מגיל שנתיים ועד 24. המחקר כלל תיעוד של תקופת נטילת התרופות לגבי סוג התרופה שניתנה ומינונה, לצד תיעוד התחלואה בתחום הלב וכלי הדם.
כאמור, לא נמצאה השפעה לנטילת התרופות על בריאות האדם, ומערכת הלב. מחקר זה מהווה חלק חשוב ומשלים מתוך סדרת מחקרים מקיפים, שנועד להבטיח את בטיחות השימוש בתרופות להגברת קשב וריכוז.
תופעת ריבאונד (Rebound) לפעמים עם סיום ההשפעה של החומר, המטופל מגיב בצורה קשה; כגון אי שקט, מצב רוח ירוד. כדי למנוע את התופעה, משתמשים בתכשירים ארוכי טווח, ואז אין ירידה חריפה של רמת החומר בדם והריבאונד פוחת, ולפעמים בכאלו מקרים עושים שילוב של שתי תרופות.
ולכן חייבים לדעת שיש כהיום 16 סוגי תרופות לטיפול בהפרעת קשב וריכוז ומשפט כמו; "הילד שלי לא לוקח ריטלין כי זה עושה לו תופעות לוואי זה משפט מאד פרימיטיבי!!
בסל הבריאות האמריקאי מאושרים ע"י הFDA 16 תרופות לטיפול בהפרעת קשב וריכוז שאחת יותר טובה מהשנייה וחלקן כאלו שאינן גורמות שום תופעות הלוואי. והכלל הוא: ככל שהתרופה חדשה ומשוכללת יותר, כמות ושכיחות תופעות הלוואי נמוכות יותר,
אמנם פה בארץ קצת יותר קשה להשיגן, וחלקן אפשר להשיג רק עם טופס 29, אחרות עולות כסף, אבל מה לא נעשה בשביל הצלחת ילדינו.
כידוע גם בארץ נכנס לסל לאחרונה התרופה המשוכללת אטנט – אדרל שכבר כתבנו בארוכה את המעלות ואת היתרונות שלה. וגם בכדי להשיג את התרופה פוקלין, הבירוקרטיה התקצרה.
הרב יעקב ליצמן – שר הבריאות, שדואג לכלל הציבור בארץ, וגם דואג לרווחתם של מאות ילדים שזקוקים לתכשירים אלו אומר; שמשרד הבריאות פועל לקיצור משמעותי של תהליך אישור תרופות חדשות בכלל ושילובן ברשימת התרופות הרשומות בישראל.
אנשים תמיד רוצים לדעת; מה התרופה הכי טובה להפרעת קשב אצטט משפט נחמד שאמר לי פעם פסיכיאטר; אין כזה דבר "כדור הכי טוב להפרעת קשב" ואם זה היה כל התרופות האחרות היו פושטות את הרגל… לכל אדם יש תרופה שמתאימה לו ביותר.
ישנם 3 סוגי אנשים שיכולים לתת מרשם לתרופות להפרעת קשב .נירולוג, פסיכיאטר, רופא משפחה שעבר הכשרה בתחום. חייבים לזכור שלא כל נירולוג או כל פסיכיאטר ורופא יהיה מטפל טוב להפרעת קשב וריכוז, חשוב מאד הניסיון והידע שיש לאדם בתחום הספציפי של הפרעת קשב וריכוז רק עם הידע והניסיון הוא יוכל לעזור לכם וללוות את ילדכם עד שתגיעו לתרופה הכי מתאימה והיעילה עבורו.
כמובן שיש להתייחס לכל מקרה לגופו, ולהעמיד את הטיפול במתילפנידאט בשיקולי עלות מול תועלת, כפי שקיים בכל טיפול תרופתי שאנו נותנים לילדינו. עפ"י-רוב השיפור בחיי הילד מהטיפול בתרופת להפרעת הקשב, עולה בהרבה על הקושי המינורית הנגרמת לפעמים ע"י הכדור.
חלק ב'
סוג נוסף של תופעות לוואי; תופעות לוואי שמרגישם אותם אבל יסודם בדמיון, (תופעות לוואי סוגסטיות )
המחשבות שלנו משפיעות על הרגש שלנו, והרגש על התגובות ועל תחושות הגוף, הדרך בה אנו חושבים, משפיעה על הרגשות שאנו חווים ועל ההתנהגות שלנו, המחקרים הראו כי למחשבות קיצוניות נלוות גם עוררות פיזיולוגית; פעילות של איברים פנימיים כגון שינויים בלחץ הדם, בלחות העור ועוד.
"סוגסטיה" היא תהליך פסיכולוגי שבו ניתן לגרום לבני אדם לשנות את עמדותיהם, רגשותיהם ואף את תחושות הגוף ופעילותו. על ידי השפעה תת מודעת על מרכיבים אלה.
יש הרבה מקרים שבעלי ADHD מקבלים טיפול תרופתי ויש להם תופעות לוואי ישנן תופעות לוואי רבות ומגוונות כנזכר לעיל יש שהתופעות לא נגרמות כתוצאה מהתרופה אלא כתוצאה מהציפייה שלנו לתופעות לוואי – ומהידע שלנו שיש כזה סוג תופעת לוואי, עוד ישנם מקרים, שסוג כדור אחד עושה תופעות לוואי ועוברים לסוג אחר ששם תופעת הלוואי נמשכת, עקב הדמיון (סוגסטיה), ולפעמים עקב ה"התניה שלילית", ולא עקב הכדור בעצמו.
הטיפול לכך: לא לעבור לתרופה אחרת, אלא לטפל ולשנות את המחשבה והדמיון, ואז התחושה והתופעות הלוואי עוברות כחלום יעוף, ולפעמים ניתן להיעזר בכלים של טיפול פסיכולוגי דינמי, אוCBT.)
לגרום להיות מודע כי בעיותיו נובעות מסוגסטיה, זה כמו להעיר סהרורי באמצע הליכות לילה. זה רק ידרדר את המצב, צריך לעשות את זה במקצועיות רבה ובעדינות יתר.
יש לציין שהנושא של תופעות לוואי שנגרמות ע"י סוגסטיה, ידועות אצל אנשי מקצוע בבריאות הנפש, כגון פסיכיאטרים ופסיכולוגים, וחלק מהעבודה שלהם זה האבחנה המבדלת, מתי תופעת הלוואי נגרמות ע"י הכדורים, ויש להחליף את התרופה, ומתי יש להתמודד אתה.
היות שבהפרעת קשב וריכוז המורשים לטפל ולרשום מרשם תרופתי הם נירולוגים, ורופאי משפחה שהוכשרו לכך. ולאו דווקא תמיד מתמצאים גם בכל תהלכי נפש האדם ויודעים לזהות מתי זו תופעת לוואי אמיתית ויש להחליף תרופה, ומתי החלפת תרופה לאו דווקא תעזור, כי אם זמנית, בגלל שהבעיה היא סוגסטית, וזה יכול להופיע גם בהמשך כי הרי התרופה זה לא הגורם, רק הדמיון.
בבעיית תופעות לוואי של הפרעת קשב יש לשים לב לכך ולבדוק האם זה באמת תופעה פיזיולוגית או סוגסטיה ודמיון,
כבר ראינו מקרים שמטופלים שסובלים מבעיות של תופעות לוואי סוגסטיות ומטופלים אצל נירולוגים או רופאי משפחה נידחים בלך ושוב, או בהחלפת סוג תרופה כל חודש במקום לטפל בשורש הבעיה,
חלק מהמורכבות הינה; העובדה כי המדד לתופעות הלוואי ולהשפעת הכדור מתבצע ע"י הפציינט עצמו, והתהליך יכול להיות מושפע מגורמים חיצונים, כגון סוגי מחשבות אובססיות, או פסימיות, ולא דווקא משקף את המציאות הנכונה במלואה.
לפעמים אני שומע מהורים; לילד שלי זה מפחית את התיאבון, על השאלה שלי מאיפה אתם יודעים, הם עונים פשוט אנו עוקבים מאז שהוא התחיל לקחת ואנו שואלים אותו כל יום איך התיאבון שלו…
ומה יעשה ארהל'ה, ילד טוב ירושלים, שביום בהיר אמא שלו התחילה לשאול אותו יום אחרי יום, אם יש לו תיאבון והוא הבין מה שרוצים ממנו, והוא עונה את מה שמצפים לשמוע ממנו "אין לי תיאבון".
יש ילדים מבוגרים יותר, שמיד מקשרים את השאלות של האמא ללקיחת התרופה, כל יום הם צריכים לענות שאלון מלא, לאמא, האם כואב לך הראש? האם כואב לך הבטן? מיד הוא מבין שזה מה שהתרופה אמורה לעשות והוא מתחיל להרגיש, ובמציאות כואב לו- סוגסטיה!!
כדי לבדוק את תעופות הלוואי, עלינו להיות קשובים לילדים, ולעקוב אחריהם, אם הם מדווחים על תופעה שמפריעה להם, נדע שצריכים לבדוק מה מקורה של התופעה, כי כבר ראיתי מקרים שהם פשוט שמעו בחיידר שזה עושה תופעות לוואי ולכן הוא מרגיש את זה כבר.
תיאור מקרה
פנה אלי שלמה, בן 28 , גר בצפון, אובחן לפני שנתיים כבעל הפרעת קשב וריכוז ע"י נירולוג, הנירולוג רשם לו ריטלין LA .
ריטליןLA- הוא תכשיר מתילפנידאט ארוך פעולה, הנמצא במינונים של 20, 30 ו- 40 מ"ג הפועל במשך כ- 8 שעות. תכשיר זה בנוי בצורת קפסולה אשר בתוכה כדוריות זעירות המשחררות ריטלין, חלקן באופן מיידי עם הבליעה וחלקן לאחר ארבע שעות וכך נשמרת ההשפעה למשך 8 שעות, לעומת בליעת כדורי ריטלין שמשפיע רק ארבע שעות. יתרונות הריטלין LA הם קיומו במספר מינונים, מה שמאפשר יתר גמישות בטיפול, שימוש בכדור אחד בלבד ליום, הוא יותר עדין ומתפרק בטכנולוגיה חדשה המפחיתה תופעות לוואי מריטלין הרגיל.
קיימת תופעה נדירה מאד(0.6 אחוז) אצל ריטלין LA שבה האנשים הנוטלים אותה מרגישם במעבר של התרופה אחרי 4 שעות לפעימה השנייה וזה גורם להם להרגשה לא טובה ועצבנות במעבר בין הפעימות.
לשלמה התרופה עזרה מאד בהתמודדות עם הפרעת הקשב אבל גרמה לו, שאחרי 4 שעות הרגיש מתוח ועצבני, שלמה פנה לרופא והרופא רשם לו ויוואנס.
אבל שלמה ממשיך ומתלונן שאפי' במעבר לויוואנס התופעות לוואי עדיין קיימות, ופנה אלי שאפנה אותו לנירולוג מקצועי לשם החלפת התרופה לסוג אחר שלא תעשה לו את תופעת הלוואי הזו.
ויוואנס היא תרופה חדשה יחסית. התרופה שייכת למשפחת האמפטמינים, דומה לאדרל .אמנם התרופה חדישה מאד ויצאה לשוק בארה"ב ב 2007, אך היא מבוססת על האדרל שמקובל בשימוש כבר כ 50 שנה.
היתרון של התרופה הוא ספיגה מלאה ממערכת העיכול. במחזור הדם התרופה עוברת פירוק הדרגתי, מה שמאפשר שחרור של החומר הפעיל בצורה הדרגתית וממושכת לאורך היום והקלה מקסימלית ללא תנודות על תסמיני ה ADHD על פני שעות היום. התרופה משפיע משך 12 רציף.
אחרי שיודעים את הנתונים הללו אין אפשרות שלשלמה יש תופעת לוואי אמיתית, בגלל שויוואנס לא מתפרק בשתי פעימות, רק מתפרק באותו מנגנון משך 8 שעות ואין שום שינו אחרי 4 שעות.
הסברתי לשלמה את כל הנ"ל ואמרתי לו שהתופעות הלוואי הללו שאנשים חווים בתגובה לתרופה הן אמתיות בדיוק כמו תופעות לוואי של אנשים שלקחו תרופה והכאב הוא אמתי.הכאב הוא כאב אמתי וההרגשה של עצבנות היא אמתית. אבל הם לא נגרמים כתוצאה מהתרופה אלא כתוצאה מהציפייה שלו לתופעות לוואי. ומההרגל שלו לתרופה הקודמת LA (ואף יתכן שיש לו "התניה שלילית" ואכמ"ל) ומכיוון שהתסמינים אמתיים, אנחנו צריכים להתייחס אליהם כאל תופעות לוואי אמתיות, ההתייחסות לא צריכה להיות הפסקת התרופה. אלא שינוי במוח. לשנות את המחשבות שהמוח שלנו חושב על הטיפול התרופתי. והארכתי להסביר לשלמה בגישתCBT את ההשפעה שיש למחשבות על הרגש – גוף.
לסיום סיכמתי עם שלמה שבכדי לשלוח את המסר למוח, ולשנות את גישת התת מודע לתרופה, שלמה יכתוב כל לילה "מכתב למוח" לפני שהוא הולך לישון במשך 3 שבעות. (בזמן זה ראשנו פנוי לקבלה ולהכלה,)
וכך בערך תהיה צורת המכתב;
שלום לך מוח,
עד היום לקחתי ריטלין LA כטיפול תרופתי להפרעת קשב שלי והLA עשה לי תופעות לוואי והרגשות לא טובות.
ולכן החלפתי לויוואנס (שזו תרופה חדשה ויקרה) שעובדת בסגנון מתקדם ואינה עושה תופעות לוואי.
לילה טוב לך מוח!
כעבור שבועיים התקשר אלי שלמה וסיפר שהתופעות לוואי נעלמו ושהוא מרגיש מציון עם הכדור.
כשמדובר בילדים, התהליך הוא יותר עמוק ואיטי, לפעמים הם צריכים יותר ליווי כגון סיוע טלפוני בעת כתיבת המכתב בלילה.
בדיקת רוק להפרעת קשב??
עולם הרופאה כיודע אינה שוקט על שמריו – אחת התגליות האחרונות שהתגלו לאחרונה – האפשרות להתאים תרופות למחלות מסיימות ע"י בדיקה פשוטה.
כל אדם שנברא בצלם ובגוף ייחודי במינו במראהו ובתגובותיו, ולשונות של כל בן אדם, אחראי הDNA של כל אחד ואחד ולכן גם כל אחד מגיב אחרת לתרופות שונות.
כאשר אנו רוצים למצוא את התרופה היעילה ביותר בא לקראתנו חברה אמריקאית שע"י בדיקה פשוטה מזהה מהו התרופה המתאימה וכך מאפשרת לאלפי חולים טיפול ממוקד עבורם.
הטיפול התרופתי להפרעת קשב וריכוז היה עד היום בגדר של ניסוי ותעייה והסתמכו על גורמים שונים במצבו של האדם כגון משקל, גיל, עוצמת ההפרעה. וכדומה'
אולם, לאחרונה אושרה ע"י הFDA בדיקת רוק, הבדיקה הזו שתוצאותיה מוכנות תוך 36 שעות. מגלה לנו מהו התרופה המתאימה ביותר. אנשים שנבדקו מספרים על תשובה ממוקדת ומדויקת שקובעת איזה תרופה הכי מומלצת ואיזה בדיעבד.
מנכ"ל החברה אומר לי: עולם הרפואה צועד לכיוון רפואה מותאמת אישית, כשהמפתח מבוסס על הפרופיל הגנטי האישי של כל אדם ואדם. הבדיקה החדשה תאפשר לאנשים הסובלים מהפרעה קשב וריכוז את הטיפול המיטבי על פי המאפיינים הגנטיים הייחודיים להם. החידוש הגדול הוא, שבאמצעות בדיקת רוק פשוטה, וזולה יחסית, ניתן יהיה לחזות יעילות של תרופה ומינון מתאים, כמו גם לקבוע האם האדם נמצא בסיכון מוגבר לתופעות לוואי, ובכך לעזור לאלפי מטופלים להגיע לאיזון ולהצלחה המרבית.
תגובות והערות אפשר לשלוח לדוא"ל havinenu@gmail.com
או למספר פקס: 0737802295
