זה לא אוטיזם! אז מה זה כן? 2 פרקים

מאמר על קשיים חברתיים והפרעת SCD

פרק הזיהוי והאבחון

פורסם במוסף לעיתון המודיע

פרק 1 מתוך 2

 

שלומי ילד מוכשר, מצליח ועושה חיל בלימודים, אך נראה להוריו במשך השנים ששלומי לא כל כך מצליח עם החברים. כבר בכיתה ב' המלמד דיבר עם הוריו של שלומי על כך שנראה שהילד לא כל כך "זורם" עם החברים. לדברי המלמד שלומי ילד טוב וחיובי, אך נראה שבחברה הוא לא ממש יודע איך להתנהל, לעיתים מנדנד לחברים, מה שגורם לכך שהחברים דוחים אותו, וכן נראה שהוא לא יודע לייצר קשרי חברוּת בצורה נכונה.

ההורים ניסו לחשוב עם המלמד על דרכים לשלב את שלומי יותר בחברה, אך כעת בכיתה ה' נראה שהילד עדיין מתקשה ונדמה שעם הזמן הקושי רק גדל, עד שכיום גם שלומי מתלונן שאין לו מספיק חברים בכיתה ונראה שזה אף משפיע על הדימוי העצמי של שלומי, ההורים קראו בעיתון על המושג של הפרעת תקשורת – "אוטיזם", וחששו שאולי כאן מונחת הבעיה של שלומי היקר שלהם.

עקב כך פנו עם חששות כבדים להזמין תור לאבחון אצל רופא בכיר, מומחה לאוטיזם. הם חיכו כמה חודשים לתורם, ולשמחתם היה שווה לחכות: הרופא הבכיר שלל מכל וכל את זה ששלומי סובל מאוטיזם, כשהוא אף מפטיר שניתן לראות שדווקא יש לשלומי בסיס תקשורתי תקין ויש לו הבנה חברתית טובה, לכן ברור שהוא לא סובל מאוטיזם. לשמחתם של ההורים לא היה קץ, כמובן, אך מצד שני המשיכה השאלה להטריד את מנוחתם: ממה שלומי כן סובל ולמה הוא כל כך מתקשה בחברה ולא מצליח להתנהל באופן תקין?

באחד הימים פנה אביו של שלומי להתייעצות נוספת עם היועץ חינוכי של התלמוד תורה, והלה השמיע באוזני האבא ששמע על כך שיש אבחנה שנקרא SCD, שהופיעה לראשונה בספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי (DSM) לפני כעשור, ואכן היא אבחנה שמתאים לילדים שאין להם אוטיזם אך עם זאת יש להם קשיים תקשורתיים התואמים לקריטריונים של האבחנה, והיועץ הפטיר ששמע על כך שבעשור האחרון מאז שפורסמו הקריטריונים המדויקים של הפרעת SCD, אחרי הרבה שנות מחקר בתחום התקשורת, זה עזר להרבה אנשים להגדיר את מוקד הקושי. הוא כיון אותם לטיפול שישפר את התפקוד החברתי והרגשי של ילדם, ולהורים היתה אורה ושמחה.

 

מה זה SCD?

 

המילים SCD אלו הם ראשי תיבות Social (Pragmatic) communication disorderובתרגום לעברית: הפרעה (פרגמטית) בתקשורת חברתית. חשוב כבר להדגיש שהאבחנה לא קשורה לאוטיזם והיא אכן לא בספקטרום! וגם לא מדובר באוטיזם קל או אוטיזם בתפקוד גבוה, או כל שינוי לשוני מניפולטיבי… השורש של SCD בהתפתחות הוא שונה מאוטיזם ולכן הצפי של השפעתו על החיים מחד, וההתקדמות והתגובה לטיפול מאידך, הם הרבה יותר מהירים וחיוביים מאוטיזם ועל כך המאמר שלפניכם.

 

אין ספק בכך שהאבחנה והקושי של SCD נמצאים בתחום של קשיי תקשורת, ומדובר בקושי המשפיע על הערוץ התקשורתי והחברתי, אך עדיין אין שום קשר בין קושי זה לתחום האוטיזם. בדור שאנו חיים בו, כשמישהו מעלה על דל שפתיים או מרמז על התמודדות של ילדים בתחום התקשורת והחברה, מיד נזרקת המילה 'אוטיזם'… בלי להתחשב בכך שיש עוד הרבה סיבות ואבחנות שיכולות לגרום לקשיים בחברה ובתקשורת ללא שום קשר לאוטיזם. אגב, כאן המקום להזכיר שבשנים האחרונות, שכיחות הילדים המאובחנים על הספקטרום האוטיסטי עלתה פי 15 בישראל. חוקרים ומטפלים רבים טוענים שחלק מהעלייה בשכיחות נובע פשוט – מאבחון יתר! פירוש הדבר הוא, שגם ילדים שאינם באמת אוטיסטיים מקבלים כיום אבחנה שהם על הספקטרום. מניסיוני, נראה בין היתר גם שהרבה ילדים שבעצם אומרים להיות מוגדרים כ-SCD ובמדינות אחרות היו מקבלים את האבחנה של SCD, כאן בישראל מקבלים אבחנה של אוטיזם, ונרחיב על כך בהמשך.

 

חמישה קריטריונים לאבחון SCD:

  1. קשיים מתמשכים, המתקיימים בסיטואציות חברתיות, בפרגמטיקה (במובן הזה פרגמטיקה משמעותה תקשורת בעזרת השפה באופן התואם את הנסיבות, כלומר מערכת חוקים פרגמטיים הקובעים איך לנהל שיחה בהתאם לשותף, לשיחה ובהתאם לנסיבות ולהקשר), או בתקשורת המילולית והלא מילולית, הפוגעים בהתפתחות ההדדיות והיחסים החברתיים, ושאינם מוסברים ברמה נמוכה של יכולות שפתיות או רמה שכלית נמוכה.
  2. קשיים מתמשכים ברכישת שפה דבוּרה והשימוש בה, וכן בשפה כתובה ואופני שפה נוספים, בהתייחס להבעה ולביטוי עצמי ושיח. לדוגמה:
  • פגיעה ביכולת לשנות תקשורת כך שתתאים להקשר או לצרכי המאזין. כמו למשל דיבור שונה בכיתה אל מול דיבור במגרש המשחקים; דיבור שונה אל ילד לעומת למבוגר, וכן הימנעות משפה רשמית יותר.
  • קשיים בשימוש בחוקי השיח והיכולת לספר סיפור. כמו כניסה מותאמת לשיחה, ניסוח מחודש במצב של אי הבנה מצד המאזין והידע כיצד להשתמש בסימנים מילוליים ולא מילוליים על מנת לתפעל את המפגש.
  • קשיים בהבנת דברים שלא נאמרים באופן ישיר (כמו הסקת מסקנות) ומשמעויות לא מילוליות או עמומות של שפה (כמו ביטויים, הומור, מטאפורות, ריבוי משמעויות שלצורך הבנתן יש להישען על ההקשר).
  1. שלילת אוטיזם. באוטיזם קיימת גם בעיה קשה של התנהגות, היצמדות לדפוסים ונוקשות מאוד משמעותית שכאן איננה מתקיימת (אבל חשוב לזכור כיSCDיכול להתקיים לצד קשיים נוספים כמו בעיות שפתיות, לקויות למידה ועוד).
  2. הסימפטומים חייבים להתקיים בילדות המוקדמת אבל יתכן שלא יתנו את ביטויים המלא עד אשר השפה והדרישות התקשורתיות יגיעו לרמה המאפשרת תצפית במגבלה, כי לפעמים רק בכיתות הגבוהות יותר יבלוט הפער ותצוץ ההתמודדות מול הילדים האחרים.
  3. היכולות התקשורתיות הנמוכות מתבטאות במגבלות תפקודיות הדורשות תקשורת יעילה כמו השתתפות חברתית, הישגים לימודיים או תעסוקתיים, בנפרד או בצירופים שונים.

 

ניתן למצוא בSCD- שני ערוצים של קושי: ערוץ תקשורתי-חברתי וערוץ שפתי-לשוני. אך לפי רוב המחקרים לא מדובר בצירוף מקרים, רק בשני סימפטומים הנובעים מאותו שורש, והוא קושי קוגניטיבי בזיהוי "השפעת ההקשר על הבנת המשמעות".

 

לדוגמה: בפן החברתי, אם החבר שלי – משה, לצורך העניין – מציע לי עזרה בהעברת דירה לדירה חדשה, ומשה אומר לי שהוא ישמח מאוד לעזור לי להעביר את הדירה שלי לדירה החדשה, אך באותה עת אני רואה שמשה ידידי סוחב רגל ונראה שכואב לו בהליכה, אשאל אותו מיד מה קרה לו ברגל וכמובן אמנע ממנו כל אפשרות לעזור לי במצב הזה להעביר את הרהיטים שלי לדירה החדשה ואחפש חברים אחרים (שלא סוחבים רגל…).

אבל אדם שסובל מקשיים בפרגמטיקה ומקושי לזהות את ניואנסים התקשורתיים יתכן שבכלל לא ישים לב לסחיבת הרגל של משה ואפילו אם יראה זאת בעיניו, זה לא יאותת אצלו במוח: רגע, משה כעת סוחב רגל וזה לא זמן מתאים שהוא יעזור לי. אדם בעל לקות כזאת ימשיך עם בקשתו ממשה לעזור לו בהעברת החפצים של הדריה למרות כובד משקלם והקושי בעניין, שכעת פחות מתאים לחברו.

תגובתו הסופית של משה כמובן תלויה באופי שלו ובעבודת המידות שלו, יתכן שבסופו של דבר ינסה להתחמק מהבקשה, אם בעדינות יתרה ואם בפחות, אך בכל מקרה כנראה בלב יחשוב על מבקש הטובה שהוא אדם לא אכפתי ולא מתחשב בכך שהתעקמה לו הרגל והוא מתקשה לעזור לו בטובה שהוא ביקש, הוא יכעס עליו בסתר לבו על כך שלא ביקש ממישהו אחר, בלי להבין שמבקש הטובה (שסובל מ-SCD) בכלל לא חיבר את צורת הליכה של משה לכך שמשה כעת מתקשה וסוחב רגל ולכן פחות מתאים לבקש ממנו טובה כזו.

כמובן שתגובות והתנהגויות כאלו יעמדו לרועץ לילד שרוצה להתחבר עם חברי כיתתו ורוצה להיות אהוב אבל מתקשה לשים לב לרמזים החברתיים ולניואנסים המשודרים בחברה. הוא עלול לפנות לחבר כדי לשוחח איתו, בעת שילד עם יכולות תקשורתיות טובות היה מבחין מבין ריסי עיניו של החבר שהוא רוצה כעת להיות לבד ולא מתחשק לו לשוחח כעת… וכך על ידי התנהגויות מעין אלו, ילד עם SCD ייתפס בעיני החברה כטרדן וככזה שהחברה תנסה להתרחק ממנו.

יכולות אלו מאד חשובות כדי להתאים את השפה והדיבור למשתנים שונים, כגון: השותף התקשורתי (גילו, מעמדו החברתי, מידת ההיכרות איתו), הסיטואציה (שיחה עם חבר, ראיון עבודה), האופן בו אפשר להשתתף בשיחה (להעלות נושא חדש, לשמור על נושא קיים, לקחת תור בשיחה, לשמור על רלוונטיות, לספק מידע חדש, לתקן כישלון תקשורתי). התחומים הללו קרויים כישורי שיח, ואצל ילד עם SCD ישנה התמודדות משמעותית בתחום זה. תפקוד פרגמטי תקין מחייב הערכת המצב המנטלי של העצמי ושל האחר: האם דבריי הובנו? על מה מרמזת הבעת פניו של בן שיחי? האם הוא נראה ממהר ולכן עלי לקצר בדבריי? וכן הלאה. תקשורת בין אישית זו, התלויה בהקשר, אינה מובנת מאליה עבור מי שסובל מהפרעת SCD.

בפן השפתי הקושי בפרגמטיקה יכול גם לגרום לקשיים בתחומים נוספים כגון בתחום השפה והלמידה, שבו צריך להבין בעת קריאת טקסט על מי מדובר ומי הדובר ומה מסתתר מתחת למילים. ילד עם קושי בזיהוי של "השפעת ההקשר על הבנת המשמעות", יכול להתקשות גם בתחום הלמידה.

חשוב לשים לב שרוב התקשורת היום-יומית שלנו הינה מעורפלת ודו משמעית, אך באופן טבעי רובנו נבין את המשמעות המתבקשת, על פי ההקשר בו היא מתקיימת. למשל, אם נשמע חבר אומר כי הוא "מת מעייפות" לאחר לילה בלי שינה, לא נתייחס אל האמירה שלו ברמת הפשט, נבין שהוא מתכוון שהוא עייף מאוד ושאינו מצוי בסכנת חיים; אם נאמר לילד להזיז את עצמו בשעת הבוקר, הוא יבין כי הכוונה היא להזדרז ולהתארגן לצאת להסעה ולא לבזבז זמן מיותר.

הקשיים בתקשורת החברתית מתארים מצבים שהלוקה בהם סובל מחולשה בהבנת קודים חברתיים על רקע ראשוני, בסיסי, של לקויות מולדות. יש להבדיל זאת מקשיים חברתיים שהם תוצאה של מצבים אחרים, כמו למשל תוצאה של חרדות, של ביישנות וכיו"ב. הקשיים החברתיים מהסוג המולד קרויים אם כן: קשיי תקשורת, ובמקרה הזה: SCD. הקשיים מהסוג השניוני הם קשיים חברתיים והם אינם מצויים תחת הגדרת קשיי התקשורת.

 

ההבדלים בין SCD לאוטיזם:

דבר ראשון נקדים בכמה מילים את הקריטריונים לאבחון אוטיזם מבלי להאריך יותר מדי בנושא מורכב זה.

אז מהו אוטיזם?

באוטיזם יש חסרים מתמשכים בתקשורת החברתית ובאינטראקציה החברתית בהקשרים רבים, כפי שבאים לידי ביטוי בכל הסעיפים המפורטים להלן, בהווה או על פי היסטוריה:

  1. חסך בהדדיות רגשית-חברתית (למשל: חסך או קושי בניהול שיחה, הפחתה בשיתוף רגשי, חוסר יכולת ליזום או להגיב ליוזמות חברתיות).
  2. חסך בתחום תקשורת לא מילולית לצורך קיום אינטראקציה חברתית (למשל: קשיים באינטגרציה [=חיבור] בין תקשורת מילולית ובלתי מילולית, לקויות בקשר עין, שימוש לא תקין במחוות ועד להיעדר הבעות פנים ומחוות לא מילוליות).
  3. חסך בפיתוח, שימור והבנה של קשרים רגשיים בהתאם לרמה ההתפתחותית (למשל: קושי בהתאמת ההתנהגות להקשר, קושי בשיתוף במשחק דמיוני, היעדר יכולת לייצר חברויות וחוסר עניין בבני קבוצת הגיל).

כמו כן באוטיזם יש קושי המתבטא בתחומי עניין, בפעילויות, ובהתנהגויות מצומצמות וחזרתיות הבאות לידי ביטוי בהווה או על פי דיווח מהעבר בלפחות 2 מתוך 4 התיאורים:

  1. הופעת תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות וחזרתיות (נפנוף ידיים), שימוש חזרתי וסטריאוטיפי בחפצים (סידור בשורות), שימוש ברוטינות של דיבור (ציטוטים, שינון).
  2. קיבעון התנהגותי והיצמדות רבה לרוטינות, להפקות מילוליות מסוימות, והתנגדות לשינויים (קשיים במעברים, חשיבה נוקשה וטקסיות).
  3. תחומי עניין מצומצמים במיוחד, חריגים מבחינת עוצמה ומיקוד (עיסוק יתר בחלק מחפץ או בחפץ מסוים, חזרה ללא סוף על אותה התנהגות או אותו סיפור).
  4. תגובת יתר או העדר תגובה לגירויים סנסוריים או עניין חריג בגירוי סנסורי מסוים (חוסר תגובה לכאב או לטמפרטורה, הרחה ונגיעה בחפץ מסוים, התמכרות לגירויים של אור או תנועה חזרתית).

כמו שניתן להתרשם עד כה, אבחנת אוטיזם מתארת קשיים חברתיים תקשורתיים חמורים יותר מהפרעת SCD שעליו אנו מדברים, יחד עם זה יש גם תנאי לקשיים והתנהגויות נוקשות חזרתיות (כמו למשל צורך מוגבר במישוש או הרחת חפצים, היצמדות מוגזמת לחפץ מסוים). בSCD- יש כאמור גם קשיים חברתיים תקשורתיים ואולם קשיים אלה מופיעים ללא ההתנהגויות הנוקשות והחזרתיות (או עם מעט מהן באופן שנופל מתחת לסף של אוטיזם).

הבדל השני הוא שבאבחנת ה- SCDקשיי התקשורת מומשגים כקשיים פרגמטיים על ההיבטים העדינים של הפרגמטיקה של הדיבור והשפה והבנת קודים. מה שאין כן באבחנת אוטיזם, ההתנהגות החברתית תקשורתית מתוארת באופן כולל יותר כי מדובר בחסר בסיסי וכשל רחב ועמוק בהבנת החברה (גישה חברתית לא תקינה, כשל ביוזמה או בהיענות לאינטראקציות חברתיות), תוך התייחסות למרכיבים רגשיים בתקשורת וללא שמצוין בה המושג "פרגמטיקה".

כמובן שהשוני הוא לא רק בעוצמות הקושי אלא גם בשורש הקושי ולכן זה משנה את דרכי טיפול ובצפי לשיפור ותגובה לטיפולים המותאמים. אבחנה זו ניתנת לאנשים שקשייהם אינם עונים על הקריטריונים להפרעת הרצף האוטיסטי. עקב כך שהקשיים האלו לא בולטים מספיק כמו באוטיזם לפעמים מדובר באנשים שמוצאים את עצמם פעמים רבות מיטלטלים בין אבחנות ובין מאבחנים ומטפלים. לעיתים אבחנת SCD עשויה להיטיב עמם, משום שהיא מתארת את קשייהם במדויק, יותר מכל אבחנה אחרת, ועל כן יכולים להתקדם לטפל ולשפר את התפקוד החברתי.

 

מאפיינים נפוצים של קשיי SCD:

  • הסימפטומים האופייניים להפרעת SCDהינם קושי ברכישת שפה מדוברת וכתובה וקושי בשימוש בה.
  • כמו כן אופייניים גם קשיים בניהול תקין של שיחה ובהבנת ניואנסים ותתי משמעויות של השפה.
  • כתוצאה מכך הסובלים מההפרעה יתקשו להבין הומור, מטאפורות ודיבור בלשון סגי נהור.
  • הם עלולים לפספס את עיקר משמעות הדברים, לייחס לדובר כוונות שגויות ולהתקשות להסביר את כוונתם ועמדתם.
  • לעיתים קרובות יופיע גם קושי להתאים את סגנון התקשורת להקשר בו היא נעשית. לדוגמה, הדיבור בשעת שיעור בכיתה שונה מדיבור בשעת משחק, אך אלו הסובלים מההפרעה יתקשו לסגל את אופן הדיבור ההולם את הסיטואציה.
  • חברה – חוסר מותאמות, מוזרות, ביישנות אל מול היעדר ביישנות מוגזם, 'חוסר טקט', צורך לתרגם לו סיטואציות חברתיות, דחיה חברתית.
  • קשיים במשפחה – "שליטת" הילד במשפחה, לא מבין היררכיה משפחתית.
  • פערים מבלבלים ביכולת הכללית. אינטליגנציה ממוצעת גבוהה אל מול תפקודים התנהגותיים נמוכים שמוגדרים פעמים רבות כ'חוסר בשלות' או חוסר שליטה בחברה.

חשוב לזכור כי מדובר בילדים ונוער ואף במבוגרים שיכולים להיות נבונים וחכמים מאוד, ולעיתים יכולים להצליח מאוד בלימודים, אך מתקשים להשתלב חברתית. בהרבה מקרים הסיבה לקושי בהשתלבות איננה ברורה לסביבה. זאת אומרת, שמצד אחד הם אינם עונים לאבחנת האוטיזם ונראים מאוד חכמים ומבריקים, ובכל זאת התנהגותם החברתית בעייתית באופנים שונים. אפשר לראות אצלם פירוש לא נכון של מצבים חברתיים עם צורך בתיווך של מבוגרים (למשל, פרשנות של אמירה חברית מקובלת כעלבון), חולשה בזיהוי מצבו של האחר (למשל, האם בן השיח מתעניין במה שהם אומרים, מבין אותם, כועס או עצוב?), נטייה לחוסר הבנה של מניפולציות חברתיות, לנאיביות, ולהיותם נתונים לניצול והיקלעות לעימותים מבלי היכולת לראות את חלקם ביצירת מצבים אלה.

כמו כן, התנהגויות לא מתאימות כמו קושי בהבנה של הזמן הנכון לומר דברים, אלו דברים לומר ואיך לאומרם (למשל, לספר לשכן על אירוע אישי של המשפחה, לפנות אל המלמד/מג"ש באופן לא מתאים, לומר אמירה שתיחווה על ידי השומע כפוגעת בו). במקרים כמו אלה, הילד/המבוגר עצמו אינו ער למבוכה שהתנהגותו מייצרת בסביבה ולעיתים גם לא מבין על מה מעירים לו ומה רוצים ממנו.

בגילים הצעירים ניכר אצל בעלי הלקות פעמים רבות ניסיון ליצור קשרים חברתיים, אולם הם מתקשים בשלב היצירה ובעיקר בשלב שימור החברויות. כך ששכיח שהם חווים דחיה חברתית וחוסר שייכות למעגל החברתי, וסובלים מכך מאוד. במהלך השנים עלולה להתפתח נטייה להימנעות חברתית על מנת שלא להיפגע, וכן דימוי עצמי ירוד בעקבות כך.

ילד עם SCD עלול להיתפס בטעות בסביבתו כילד לא מחונך, חצוף, אגוצנטרי, לא אמפטי, מתנגד, סגור ולא בשל רגשית. כמו כן קיימת שכיחות גבוהה של אבחנות שונות שקיבל במהלך הדרך (הפרעות קשב, חרדה, התנגדות וכדומה) שמסבירות את הקשיים החברתיים באופן חלקי בלבד וממילא לא פותרים את הבעיה במלואה.

 

בין אספרגר ל-SCD

ידוע שבעבר הייתה אבחנה שנקראה "אספרגר", שבוטלה לפני כעשור מספר האבחנות האמריקאי – DSM, משום שלפי תוצאות המחקרים שעקבו אחר הנושא במשך השנים לא היה ניתן להבדיל בצורה ברורה בין אספרגר לבין אוטיזם, ולכן רוב האנשים שהוגדרו כאספרגר יקבלו כיום אבחנה של אוטיזם ברמת תפקוד גבוהה לפי ספר האבחנות העדכני.

ולעיתים נשאלת השאלה, האם אבחנת SCD איננה אלא הגדרה מחודשת של אבחנת האספרגר הישנה שנמחקה, בצורה מעודנת יותר. יש הסבורים שכן וטוענים כי מדובר בתיאור מאוד דומה, אך רוב המחקרים טוענים כי אפיון הקשיים של הניואנסים החברתיים והקשיים הפרגמטיים ללא הקשיים ההתנהגותיים וללא הנוקשות מצדיק את קיומה של אבחנה זו בפני עצמה, ששורשה על רקע התפתחותי. כך או כך, חשוב להיות ערים לכך שכפי הנראה יתכן שיש חפיפה חלקית ומסוימת בין האנשים שבעבר אובחנו באבחנת אספרגר לבין אלה שיתאימו לאבחנת SCD החדשה.

 

לסיכום: הפרעת SCD מאופיינת בקושי בהבנת השפה וחוקיה בהקשרים החברתיים והבין אישיים. כל אותם חוקים ומאפיינים של השפה, אשר מובנים לנו באופן אינטואיטיבי ומשמשים אותנו כדי להתאים את השיח למקום או לאדם שמולנו, אינם נהירים לסובלים מההפרעה, והם יתקשו להפנימם. כתוצאה מכך יופיעו קשיים חברתיים, או קשיים לימודיים ותעסוקתיים שאינם מוסברים כתוצאה מרמת משכל נמוכה או ליקויים אחרים, ויש לשים לב לכך כשאנו מזהים ילד עם קשיי תקשורת וקשיים בחברה.

 

 

זה לא אוטיזם! אז מה זה כן?

פרק 2

 

שבוע שעבר דיברנו בהרחבה על הפרעת SCDשמאופיינת בקושי בהבנת השפה וחוקיה בהקשרים החברתיים והבין אישיים. כל אותם חוקים ומאפיינים של השפה, אשר מובנים לנו באופן אינטואיטיבי ומשמשים אותנו כדי להתאים את השיח למקום או לאדם שמולנו, אינם נהירים לסובלים מההפרעה, והם יתקשו להפנימם. כתוצאה מכך יופיעו קשיים חברתיים, או קשיים לימודיים ותעסוקתיים, שעלולים להשפיע לרעה על תפקוד הילד והמתגבר, ויש לשים לב לכך כשאנו מזהים ילד עם קשיי תקשורת וקשיים בחברה.

על דרכי זיהוי והקריטריונים להפרעת SCD, ועל השוני בינה ובין אוטיזם – ASD – ניתן לקרוא בכתבה של שבוע שעבר. השבוע נעבור לעסוק בדרכי הטיפול והעזרה שיכולים לעזור לילדים אלו.

 

חשוב להתחיל עם נתון מעודד שנלמד ממחקרים בתחום וכן ניתן לראותו בפרקטיקה בשטח: ילדים עם SCD שקיבלו עזרה מותאמת לקשיים שלהם התקדמו מאוד עד כדי כך שלעיתים כלל לא ניתן לזהות שילדים אלו התקשו בעבר בתחום זה. מצד שני צריך להתריע על כך שבמקרים רבים ילדים אלו נופלים בין הכיסאות בלי טיפול מתאים שהיה יכול מאוד לקדם אותם, ועקב כך הקשיים שלהם רק גדלים, ומצטברים בנוסף לקשיים הראשוניים גם קשיים רגשיים והתנהגותיים.

 

בין הסיבות הרבות שילדים האלו לא מקבלים טיפול אפשר למנות כמה סיבות נפוצות. סיבה ראשונה, שאף מוזכרת במחקרים, היא שלהפרעה זו יש נטייה להסתתר תחת קשיים אחרים ולמאבחנים ומטפלים קשה לפעמים לזהותה, זאת משום שהמפגש המקובל בין בודק ונבדק המתאפיין בהיותו מובנה, מתקשה בשחזור האופי המשתנה והמגוון של הסביבה החברתית, הסביבה בה החולשה הפרגמטית עשויה לבוא לידי ביטוי. כלומר, חדר המאבחן לעולם לא ידמה כיתה בתלמוד תורה וכדו'.

 

קושי זה בהתמודדות עם קשיים תקשורתיים קלים יותר, מגביל במיוחד את האפשרות לעמוד על טעויות פרגמטיות מעודנות, שעשויות להיות מורכבות יותר לזיהוי ואין הדבר דומה לאבחנת קשיי אוטיזם שזה דבר בולט וקל למאבחן לזהות את זה. לפיכך הכלים לאבחון ה-SCD עדיין מוגבלים ומצויים בתהליכי פיתוח. כמו כן, הכלים הסטנדרטיים לאבחון אוטיזם נמצאים מוגבלים ביכולתם לאבחון ה-SCD.

 

סיבה שניה שניתן לראות היא במקרים שהורים כבר כן פונים לרופאים או מאבחנים על מנת לבדוק אם הילד סובל מאוטיזם, וכשהרופא או המאבחן שולל שהילד סובל מאוטיזם ההורים נרגעים ולא מפנימים שאכן ילדים אלו לא סובלים מאוטיזם אך עדיין מתקשים מאוד בתחום החברתי שעלול להשליך על התחום הרגשי או ההתנהגותי.

אם הם היו מתיישבים עם הרופא או המאבחן ושואלים אותו: אכן ילדנו לא סובל מאוטיזם, אבל מה כן מקשה עליו ומה ניתן לעשות כדי לקדם אותו, והרי הוא סובל ולא מתפקד כראוי? על כך הם היו שומעים מהמאבחן כל מיני המלצות בנוגע לקידום הילד גם ללא האבחנה של אוטיזם, ולפעמים ההורים נרגעים שהילד לא סובל מהפרעת תקשורת ולכן לא חושבים שצריך לראות במה הוא כן מתקשה ואיך ניתן לעזור לו.

 

סיבה שלישית היא "כלכלית", והיא פשוטה מאוד: היות ש-SCD לא מעניק זכאות בביטוח לאומי, עם כל זאת שמדובר באבחנה רפואית מבית היוצר של ה-DSM האמריקאי ומוגדר כקושי תקשורתי (כמה מוזר… רק אם אתה מתקשה בגלל אוטיזם אתה זכאי לקצבה אך אם אתה מתקשה בגלל סיבה אחרת אתה לא זכאי, ואכן יש הרבה שניסו למחות על כך, בינתיים ללא הצלחה). עובדה זו מביאה הרבה מאבחנים להשתמש באבחנה של אוטיזם, ולהגדיר ילד עם אוטיזם בתפקוד גבוה בזמן שהקושי באמת תואם ל-SCD, וזאת על מנת שהילד יזכה בתקציב המכובד שמקבל ילד שמאובחן עם אוטיזם. ומצד שני, למרבה הצער הרבה הורים ששומעים שמדובר באוטיזם מרימים ידיים במקום להשקיע בקידום הילד ולראות פירות.

 

ניתן לציין שיש עוד סיבה שלעיתים מעכבת התקדמות אצל ילדים אלו, והיא מחסור עצום בתחום זה של מודעות וחוסר במטפלים לקשיי תקשורת בציבור החרדי. ניתן לציין שבעשרים השנים האחרות עלתה המודעות לצורך בטיפול ועזרה פרטית לימודית/רגשית במגזר החרדי, וכיום ניתן למצוא עשרות מטפלים רגשיים ולימודיים, כל אחד בסגנון שלו ובהכשרה שלו. אך בתחום התקשורת בקושי ניתן למצוא מטפלים שמתמחים בכך ושמכירים את התחום. בודדים הם המטפלים החרדיים שמתמחים בקשיי תקשורת שעובדים בגישות כמו DIR, ABA,ESDM, או שיטות אחרות המתאימות לקידום קשיי תקשורת. ולכן, גם אם יש הורים שכבר החליטו שהם רוצים לקדם את הילד שלהם, לצערנו בהרבה מקרים הם לא ימצאו מטפל מתאים לכך.

 

דרכי הטיפול בקשיים תקשורתיים – הגישה הכוללנית

וכעת לגבי צורות הטיפול בילדים עם הפרעת SCD. דבר ראשון חשוב להבין שזהו טיפול מאוד אינדיבידואלי. כלומר, יש ילדים שיותר מתקשים בערוץ התקשורתי ולכן צריכים עבודה ופיתוח בתחום זה, ויש ילדים שהקושי השפתי יותר דומיננטי אצלם והם צריכים טיפול שפתי אצל קלינאי תקשורתי או מורת שפה, ויש ילדים שצריכים את שניהם.

פיתוח תקשורת אצל ילדים עם קשיי SCD דומה מאוד לטיפול בילדים עם אוטיזם, אך כמובן שהטיפול עצמו הוא בצורה שונה וכן ההתקדמות בטיפול הינה מהירה יותר מטיפול באוטיזם.

הגישה הטיפולית ל-SCD לוקחת בחשבון את התמונה הכוללת: את הקשיים הפרגמטיים והשפתיים המולדים, את המאפיינים הקוגניטיביים [=שכליים] והחברתיים המצויים בבסיס ובשורש של הקושי ואת המורכבות הרגשית שלעיתים מתפתחת על רקע הבעיה המולדת. גישה זו כוללת כלים לפיתוח ולחזק את הערוץ התקשורתי, כלים פסיכו-חינוכיים (כמו למידת כללים לתקשורת נכונה), וכלים קוגניטיביים-התנהגותיים.

בטיפול הפרטני חשוב לפנות למטפל שיש לו ניסיון לא רק בתחום הרגשי אלא גם בתחום התקשורת ופיתוח התקשורת, וכן יש לבדוק שהטיפול יוקדש גם לפיתוח מיומנות חברתית ולמידת נורמות חברתיות ותוכניות התנהגותיות כגוו פיתוח הבנת מחשבות, רצונות וצרכי הזולת, על ידי תיאור מקרים וסימולציות; הבנת הצורך שבמתן מרחב אישי לילדים ולאנשים אחרים. טיפול בסוג זה כולל בדרך כלל תרגול משחק משותף בדגש על יוזמה, הדדיות, זיהוי מצב החבר – האם הוא פתוח לשיחה – שימוש מתאים בשפה והתנהגות הולמת, לימוד ותרגול חוקים חברתיים והרציונל בשימוש בהם, יכולת יצירת קשרים חברתיים ופיתוח מודעות עצמית של הילד בתחום החברתי.

מעבר לנזכר כאן, בנוגע לגישה הכוללנית לפיתוח תקשורת, ניגע גם בקצרה בגישת DIR (הידועה גם כגישת גרינספן), שהיא אחת מהגישות הנפוצות לפיתוח תקשורת חברתית ובינאישית. DIR ידועה ומוכרת בארץ ובעולם כאחת מהגישות המצליחות ביותר בקידום מאובחנים באוטיזם ובקשיים תקשורתיים והתפתחותיים.

טיפול בגישת DIR לילדים עם קשיים תקשורתיים

כאן יש שירימו גבה בשאלה, שהרי אמרנו ש-SCD איננו אוטיזם, אז מה עניין DIR לכאן? לכן חשוב להבהיר ולהכיר קצר את מודל DIR. ובכן, מדובר במודל טיפולי התפתחותי לפיתוח תקשורת שבנוי מתשעה שלבים של אבני דרך התפתחותיות, כגון קשב משותף, מעורבות ויצירת קשר. לדברי פרופסור גרינספן ז"ל (פסיכיאטר וחוקר יהודי בארה"ב שהמציא את המודל), ילדים מצליחים להשיג את אבני הדרך ההתפתחותיות שהוא הגדיר בסולם התקדמות בגילים שונים, וגם בקרב ילדים שאינם מתקשים יש הבדלים רבים. מה שחשוב הוא לא הגיל שבו הילד רכש את המיומנויות הללו, אלא העובדה שהוא הצליח לרכוש כל אחת מהן, משום שכל מיומנות מהווה יסוד למיומנות הבאה.

כשילד שולט בכל שש אבני הדרך הראשוניות, יש בידיו את הכלֵים היסודיים הקריטיים לתקשורת, לחשיבה ולהתמודדות רגשית. יש לו תחושה חיובית של העצמי שלו. הוא מסוגל ליצור יחסים חמים ואוהבים. הוא יכול להתייחס בהיגיון לעולם החיצוני. הוא יכול לבטא במילים טווח רחב של רגשות (הכולל אהבה, שמחה, כעס, תסכול, פחד, חרדה, קנאה וכו') ומסוגל להתאושש מרגשות חזקים בלי לאבד שליטה. הוא מסוגל להשתמש בדמיון ליצירת רעיונות חדשים. הוא גמיש בהתנסותו עם אנשים, ובמצבים שונים, מסוגל לסבול שינויים ואפילו אי-אלו אכזבות ולהתאושש מהר. ברור שלא כל הילדים מסוגלים לעשות את כל אלה היטב באותה מידה, אך ילד שרכש את אבני הדרך הללו, הניח את היסודות החשובים לאהבה וללמידה.

לפי מודל DIR ילדים עם אוטיזם יתקשו ויתקעו באחד מששת השלבים הראשונים של הסולם, והעבודה הטיפולית איתם תתמקד בלקדם אותם מהשלב בו הם נמצאים לשלב הבא. מה שאין כן ילדים עם SCD לרוב יתקדמו בששת השלבים הראשונים בצורה עצמאית ללא עזרה חיצונית, אך יתקעו בשלבים המתקדמים יותר, כגון בשלבים 7, 8, 9, שהם שלבים של תקשורת ברמה גבוהה יותר. לדוגמה, השלב השביעי הוא חשיבה רב-סיבתית, שהיא היכולת להבין את המניע של השני, לזהות שקיימים בשדה החברתי מניעים שונים להתרחשויות שונות. השלב התשיעי, לדוגמה, הוא חשיבה רפלקטיבית (רפלקציה הכוונה ליכולת של האדם לתת משמעות ופרשנות להתנהגותו ולהתנהגות אחרים, להבין ולזהות את המחשבות, הרגשות והאמונות שלנו ושל החבר ולהבין מה שקורה איתו). בשלב התשיעי יש גם פיתוח יכולת לחשוב בו זמנית משתי נקודות מבט שונות. כמו כן, בשלב זה הילד מתחיל להפנים ערכים ומפתח תחושה יותר איתנה של אישיותו העצמית שלא יכולה להישבר גם אם קבוצת השווים לא מקבלת אותו.

כמו שניתן לראות, לפי גישה זו מתחילים עם מיפוי הקושי ובודקים באיזה שלב הילד מתקשה ושם עוזרים לו דרך המודל שכולל מגוון של כלים וטכניקות שמובנים בפרוטוקול של הגישה, ולכן הגישה מתאימה גם לילדים עם אוטיזם שבהם יטפלו לפי הכלים של הגישה בשלבים 1-6, ואילו בהפרעת SCD לרוב יטפלו בטכניקות המתאימות לשלבים 6-9.

חשוב לציין שלא כל ילד צריך ומתאימה לו גישת DIR. יש ילדים שמאוד מתקדמים בגישות אחרות לשיפור תקשורת, כגון גישת ABA, ESDM, או פסיכותרפיה כללית לפיתוח תקשורת בינאישית, ולכן כל מקרה צריך מענה אינדיבידואלי ומותאם לקושי שלו.

צריך להזכיר גם את האפשרות לטיפול קבוצתי (ולצערי זה לא מספיק נפוץ כיום). הפעילות הקבוצתית מהווה סימולציה לעולם האמיתי בחוץ. במפגשים אלו הילדים מגלים שאינם לבד ויש עוד ילדים החולקים קשיים הדומים לשלהם. עצם הגילוי מעודד ומחזק. נוצרת קבוצת שייכות כאשר תחושה זו לכשעצמה הינה סוג של צורך חברתי מולד. בפעילות הקבוצתית ניתנת הזדמנות לנטילת יוזמה ולעזרה לאחרים, מה שמעצים ומסייע בבניית דימוי עצמי חיובי.

בקבוצה עובדים להקנות לילדים אלו כישורי חיים באמצעות מיומנויות של הקשבה ושיתוף פעולה תוך מתן כבוד אחד לרעהו. וכן עובדים לפתח אצל כל אחד מהם את היכולת להקשיב לרגשותיו, מחשבותיו, והאופן שאלו משפיעים על התנהגותו. ניתן גם לסייע לילד לאתר את מקומו אל מול האחרים בני גילו, וללמד אותו להקשיב ולחוש את צרכי האחרים הסובבים אותו. בקבוצה איכותית ניתן גם לאפשר ביטוי עצמי תוך התחשבות באחרים, וכן להקנות כלים לפתרון קונפליקטים.

 

גישת ההורים לילדים עם קשיים תקשורתיים

כיוונים נוספים שיכולים מאד לתרום היא גישת ההורים והצוות. אם הללו מבינים את הקושי של הילד ואת התמודדות שלו לזהות ולפרש נכון מצבים, הם מתנהגים באופן שונה, במקום לצעוק עליו שוב ושוב שהוא חוצפן ושעליו לשפר את התנהגותו, שזה מביא את הילד למצב מביך ושובר לו את הדימוי העצמי. כי עם כל הרצון הטוב, הוא לפעמים לא יודע מה עליו לשפר או לשנות. וכשההורים מבינים את מוקד הקושי של הילד הם ניגשים אליו אחרת, מצד אחד יותר מבינים ומכילים את הקושי, ומצד שני עסוקים יותר בלתת תיווך נכון, כגון לחדד לילד איך צריך להגיב ואיך צריך להתנהג בסיטואציות חברתיות. גישה זו עוסקת בכך שההורים מבינים שהאתגר של הילד הוא לקלוט את ההתנהגות החברתית המותאמת, ויודעים שלפעמים הוא יתנהג בצורה שתיראה כחוצפה, כי פשוט לא קלט שההתנהגות לא תואמת.

הורים שיבינו את מוקד הקושי גם ידעו יותר במה להתמקד ובמה להשקיע ראש ומחשבה, כגון לעודד הזמנת חבר הביתה, ולפני שהחבר יגיע ההורים ידברו עם הילד ב"תכנון מראש" את שלב הקבלת פנים לחבר, איך זה יתבצע בצורה נכונה ומותאמת, ולפני הגעת החבר ההורים יתכננו ויתרגלו מראש את שלב בחירת המשחקים, איך זה יתבצע, וכן ההורים יוודאו אם אכן כללי המשחק ידועים לילד (לעיתים ילד עם SCD שנשאל על משחק אם הוא מכיר את זה, יכול לענות כן, גם אם מכיר חלק מהמשחק ולא את כולו, כי הוא הרי מכיר בערך את המשחק, וזאת תוצאה מקשייו הפרגמטיים, ולכן לא ידייק בתגובתו, דבר שכמובן יוכל לסבך אותו בהמשך כשיתגלה שאינו יודע את כללי המשחק). כמו כן, יהיה צורך לדרבן את הילד להתבונן בחבר האם הוא שמח, עצוב, משועמם, וכן הלאה. לתרגל איתו נתינת מחמאות ולהסביר לו את החשיבות שבהתנצלות במקרה שטעה. רוב הילדים עם SCD שיקבלו חינוך מותאם עם תיווך שיעזור להם לקלוט ולהשלים את החלקים שהם מפספסים, בעזרת הכוונה נכונה, יוכלו להתקדם מאוד ובהמשך אפילו להיות עצמאיים ולהצליח בכך. בזאת הם שונים מילדים הסובלים מאוטיזם שצריכים כל הזמן תמיכה צמודה, וגם אם יצליחו לרוב זה יהיה חיקוי ולא התנהגות חברתית עצמאית.

אחד מהחידושים של גישת DIR להורים לילדים מתמודדים הוא, שהם צריכים להיות חלק מהצוות של קידום הילד. לדברי פרופסור גרינספן, מהמחקרים שהוא עשה עלה שלא ניתן ללמד ילדים תקשורת רגשית תקינה רק על ידי למידת כללים דידקטיים, אלא צריך לתת להם הרבה התנסויות מעשיות וכמות עצומה של התנסויות מגוונות ורגשיות. וככל שירבו ההתנסויות של הילד – ותגדל מעורבותו הרגשית במשחקי היומיום – כך תהיה טובה יותר היכולת שלו להתמודד.

לדברי גרינספן, למרבה ההפתעה, שלא במודע אנו דווקא מונעים מילדים עם קשיים אלו את ההתנסויות החשובות הללו, כי אנחנו מאמינים שהם לא יוכלו להתמודד עמן, וזאת מפני שאיננו מודעים למשמעות שלהן, או משום שאנו מאמינים שילדים אלה צריכים להתמקד יותר בפעילות מובנית כדי לרכוש מיומנויות מוגדרות וממוקדות. תהא הסיבה אשר תהא, ילדים רבים אינם מקבלים את ההזדמנות לתרגול רחב בטווח נרחב של התנסויות רגשיות, דבר שהיה מסייע להם ללמוד תקשורת גבוהה יותר.

לטענת גרינספן, כאשר מאפשרים לילדים עם קשיים אלו התנסויות עשירות, הם יכולים להגיע לשיפור התקשורת והתמודדות החברתית. ננסה לתת כמה דוגמאות כיצד תגרמו לילדים אלו לחדד את רמת התקשורת הרגשית: חקרו רגשות המסתתרים מאחורי דעותיו של הילד, שוחחו על השאלה למה הוא מרגיש שדעה מסוימת נכונה או לא נכונה. כמובן היו סבלנים עד שהוא יארגן עם עצמו את התשובה, ולעיתים בהתחלה אפשר לתווך לו בין כמה אפשרויות ולתת לו בחירה, או השתמשו בהצעות רבות לבחירה כמו: "אתה רוצה לעשות זאת מסיבה זו או זו?". כמו כן, אל תפתרו בעיות בעבור ילדכם; תנו לו לפתור אותן בעצמו בעזרתכם, כמדריכים או כשותפים לסיעור מוחות, בהתאם לצורך. אם הוא מתקשה עם ילד בתלמוד תורה, בקשו ממנו להעלות רעיונות והצעות כיצד להתמודד עם המצב. עזרו לו לתרגל רעיונות בשיחה על-ידי השוואת פתרונות אלטרנטיביים. תנו לו דוגמאות משלכם. רוצים שהוא יעשה דבר-מה? עזרו לו לצפות מראש את ההשלכות של מעשיו, כלפי עצמו וכלפי אחרים. שוחחו על הבעד והנגד. דברו על ההשלכות של העשייה או אי העשייה. תנו לו זמן ממושך כדי להסביר את נקודת מבטו, וודאו שהשיחה ביניכם היא שוויונית. תנו לו הזדמנות לתרגל הסקת מסקנות מופשטת ומורכבת.

 

גישת הצוות לילדים עם קשיים תקשרותיים

חשוב גם שהצוות החינוכי יבין לליבו של הילד ויבין את מוקד הקושי שלו, כי על ידי מודעות של המלמד הוא יכול למנוע מראש הרבה חיכוכים וחוסר הבנות בין הילד לחבריו ובין הילד לצוות. אם המלמד יבין את השורש של הקושי הוא יכול להבין שהילד לא מתכוון לעשות פרובוקציות בהתנהגות שלו, אלא שהוא צריך לקבל תיווך נקודתי על מנת להתאים את התנהגות שלו.

אזכיר מקרה שמלמד סיפר לי על ילד עם קושי SCD שרצה להתחבר עם חבריו, אך בפועל בעת שיחות עם החברים דיבר על כמה מוצלח הוא ושהוא הכי אלוף במשחקים ואין אף אחד שיכול לנצח אותו, ועקב התנהגות זו החברים דחו אותו. בשיחה שהמלמד תפס עם הילד, הילד הסביר שהוא מאוד רוצה שישחקו אותו ולכן הסביר לחברים כמה הוא מוצלח, אך המלמד נתן לו להבין שעם התנהגות כזו הוא דווקא דוחה את החברים שרואים אותו כמתנשא עליהם. רק אז הילד קלט שאכן חבריו מזהים את סגנון הדיבור שלו כמתנשא. וכך, בעזרת כמה שיחות תיווך, הצליח המלמד לשפר את מצבו החברתי של הילד.

במקרה אחר שמעתי ממלמד שסיפר על ילד שתמיד בהפסקה כשהוא היה ניגש לחברים, היה פותח בשאלה: "אתם רוצים כעת לשחק איתי?" וכדרכם של ילדים לפעמים גם קיבל תשובה שלא, ואז הילד נפגע והסתבך עם החברה ועם עצמו, ולכן המלמד פשוט לימד את הילד שמהיום והלאה כשהוא רואה חברים משחקים, שלא ייגש וישאל: "חברים, כעת אתם רוצים לשחק איתי?" אלא שפשוט יזרום איתם ויתחיל להשתתף עם החברים במשחק כמו כל ילד אחר שמשתתף בטבעיות בלי להסתבך כל פעם ולברר אם רוצים לשחק איתו. לדברי המלמד, מאז שחידד לילד את המיומנות הזו, הסיבוכים החברתיים השתפרו בהרבה בעת ההפסקה!

לקשיי תקשורת אין טיפולים תרופתיים, אבל לפעמים יש סימפטומים אחרים המופיעים יחד עם קשיי התקשורת, כגון התנהגות כפייתית ונוקשה, חרדתיות, אגרסיביות וקשיי קשב וכדו'. במקרים אלו חשוב לקבל ייעוץ רפואי ומענה תרופתי ואז הילד נהיה פנוי יותר להתקדם בקושי התקשורת. אגב, ישנם מחקרים הטוענים שבעוד שהפרעות רגשיות אצל כלל הילדים נפוצות רק אצל עשירית מכלל הילדים, אצל ילדים המאובחנים עם SCD ניתן למצוא הפרעות רגשיות אצל שני שלישים מהם.

 

לסיום: במאמר דובר על הפרעת SCD ודרכי הטיפול. חשוב לזכור שמעבר לאוטיזם ו-SCD יש עוד רשימה ארוכה של קשיים היכולים לגרום לקשיים חברתיים (כגון: קשיים רגשיים, הפרעת קשב ואימפולסיביות, חסכים פסיכו-חברתיים ועוד), ולא כל ילד המתקשה עם חבריים הוי אומר שיש לו הפרעה זו, ויש לבדוק כל מקרה לגופו במתינות ובעומק על מנת להתאים את המענה הנכון שיכול להתקדם בס"ד.

ובמענה לקוראים שרצו לדעת מה עוד יכול להיות? 

איזה עוד קשיים יכולים לגרום לקשיים בתקשורת וקשיים ביחסי חברה אצל ילדים?

נביא בקצרה רשימת אבחנות וגורמים נוספים העלולים לגרום לקשיים חברתיים ותקשורתיים

במסגרת זו נתייחס לשאלת כמה קוראים יקרים ששאלו שאלה שחזרה על עצמה כמה פעמים – האם יש עוד סיבות אחרות שבגינן ילדים יכולים להתקשות בחברה ובתקשורת, ואם כן, באלו גורמים מדובר? עוד ביקשו אחרים לדעת, אם ילד מתקשה בפן החברתי, האם זה מצביע כבר שהוא סובל מאוטיזם או מ-SCD שעליו כתבנו בהרחבה בפרק א'?

התשובה היא חד משמעית שלא. יש מגוון סיבות שיכולות לגרום לילדים להתקשות בליזום קשרים חברתיים ולשמור עליהם, ובאופן כללי להסתדר בחברה. ניסינו לאסוף כאן תמצות של הגורמים הנפוצים שיכולים לגרום לקשיי תקשורת וחברה, ובעיות אחרות שיוצרות התמודדויות להסתדר ולהצליח בחברה.

 

הסיבות מגוונות ושונות כפי שמופיע ברשימה לפניכם. בקשיים החברתיים הנובעים מגורמים אלו ניתן להיעזר גם בטיפים ובכלים שהצענו בפרק ב' – דרכי טיפול ועזרה לקשיים תקשורתיים (כגון תיווך חברתי של ההורים והצוות ופיתוח מיומנויות חברתיות). אך במקרים אלו חשוב מאד לזהות את שורש הקושי ולטפל בו ישירות וכך עם הזמן ישתפר גם הקושי החברתי שהנו תוצאה של הקושי הראשוני. לדוגמה, במקרה של חרדה חברתית שגורמת לקשיי חברה, ברגע שתטופל החרדה, עם הזמן ישתפרו גם המיומנויות והפן החברתי וכן שאר הגורמים המוזכרים להלן. כלומר, ברגע שנטפל בשורש הקושי זה ישפר גם הקשיים החברתיים שנובעים ממנו. יחד עם זה חשוב לפתח גם את המיומנויות בצורה ישירה, כמובא בפרק זה.

הפרעת התקשורת הראשונית אוטיזם (ASD), וכן הפרעת תקשורת חברתית (SCD), סוקרו בהרחבה בפרק א'. בחנו את הגורמים ואת דרכי זיהוי, ובפרק ב' אנו מרחיבים אודות דרכי טיפול. שתי אבחנות אלו הן ראשונית בקשיים תקשורתיים, כלומר, מדובר בחוסר בסיסי בהבנת מושגים חברתיים ותקשורתיים, כל אבחנה ברמה ובסוג שלה. מה שאין כן כל שאר האבחנות המוזכרות להלן, שהן לאו דווקא קושי נוירולוגי בקליטת ובהבנת תקשורת חברתית, אלא מדובר בתקשורת שבמקורה תקינה ורק משתבשת עקב הקשיים הצדדיים, הנובעים ממגוון סיבות.

 

ניתן להזכיר עוד הגדרה תקשורתית בשם NVLD, ובתרגום לעברית זו לקות למידה בלתי-מילולית (לרוב קושי זה מגיע ביחד עם קשיי למידה מסוימים). המוטיב של הגדרה זו הוא קושי לזהות מסרים בלתי מילוליים, לזהות בין השורות את המסר של החבר או לזהות האם החבר כעת עצבני או דווקא שמח. ילדים אלו מבינים את מה שנאמר להם ומתקשים להבין את מה שלא נאמר, מה שעלול להביא לקושי בהבנת קודים וסיטואציות חברתיות וממילא לקושי חברתי. אך לא מדובר באבחנה שמוכרת בספר האבחנות – DSM, אלא בהגדרה שמשתמשים בה אנשי מקצוע כדי להגדיר מצב זה.

 

קושי בקודים חברתיים: חשוב להבין שלא תמיד כשיש לילד קושי לזהות קודים חברתיים, או כשניכר בו קצת חוסר טקט או קושי להבין גבולות חברתיים, זה כבר מראה שהילד סובל מהפרעת תקשורתית. לעתים רבות יש ילדים עם פוטנציאל תקשורתי תקין, אך יש להם חוסר בשלות כללית. אצל ילדים מסוימים הבשלות מגיעה באיחור כלשהו. לפעמים מדובר רק בחוסר בשלות ספציפית ברכישת קודים חברתיים. אך ברגע שילדים אלו מפנימים את הרעיון החברתי, הם מגיעים במהרה לנורמה הנדרשת.

 

עיכוב התפתחותי: עיכובים בהתפתחות המוטורית ובהתפתחות השפה עלולים אף הם לעכב התפתחות חברתית ורכישה של מיומנויות חברתיות. ילדים ששפתם מצומצמת או שדיבורם אינו ברור, מתקשים לבטא את עצמם ואת רגשותיהם. הם נוהגים להביע את עצמם בהתנהגות, ולפצות על העיכוב ההתפתחותי בדיבור על ידי מחוות ותנועות גוף. בנוסף, וכתוצאה מכך, הם חווים את האחרים כלא מבינים אותם וכתוצאה מחוויות התסכול המצטברות מתקשים לרכוש מיומנויות חברתיות יעילות.

 
 
 

לקויות למידה: קשיים בתפקודים לימודיים עשויים גם כן להיות בעלי השלכה על מיומנויות חברתיות. לדוגמה, קשיים שפתיים יכולים לפגוע בתקשורת ובהבעה, קשיים בתפיסה המרחבית הם גם בעלי השלכה על היכולת לתפוס ולהבין סיטואציות חברתיות מורכבות. ככלל, קשיים בתפקוד הלימודי הפוגעים בהישגים, משליכים גם על הדימוי העצמי והביטחון וממילא גם על הפן החברתי.

 

לקויות פיזיות: ילדים הסובלים מלקויות פיזיות כמו בעיות שמיעה, קשיי ראייה, סרבול מוטורי ועוד, עשויים להתקשות בהשתלבות חברתית וברכישת מיומנויות חברתיות כמצופה. הם לא תמיד ערניים וקשובים לכל הגירויים השמיעתיים או החזותיים שמעורבים באינטראקציה בינאישית, ועל כן עלולים להבין ולפרש מצבים לא נכון. לעתים קרובות הלקות הפיזית פוגעת בדימוי העצמי ובביטחון העצמי שלהם, ולכן הם פחות מתנסים ומעזים להתמודד בפעילויות של בני גילם. לעתים בשל מגבלותיהם הם פשוט אינם מסוגלים פיזית להתמודדות שוות-ערך, ולכן נתקעים בשלב התפתחותי נמוך יותר מבחינה חברתית.

 

קשיים בקשב וריכוז: קשיים אלו מאופיינים בסף תסכול נמוך, אימפולסיביות, תנועתיות ומוסחות. על פי רוב גורמים אלו משפיעים גם כן על מערכת היחסים החברתית של הילד. ילד שמתקשה בשליטה עצמית עלול למצוא עצמו מעורב בתקריות חוזרות ונשנות עם בני גילו. כמו כן, עקב החשיבה האימפולסיבית והפזיזות בחשיבה, לפעמים ילדים אלו לא ערניים לקודים ולמסרים חברתיים עדינים יותר ולכן מתקשים במיומנויות חברתיות. בנוסף, במקרים של מוסחות משמעותית הדבר גם יכול להשפיע לרעה על התפקוד החברתי, כי על מנת לרכוש מיומנויות חברתיות צריך להיות קשוב לחברה ולהתנהלותה, ולפעמים ילדים חולמניים ו"מרחפים" מפספסים את זה.

 

קשיים בוויסות חושי: קשיים מסוג זה מעוררים רגישות רבה לגירויים סביבתיים ולתגובתיות יתר, אשר לעתים אינה מותאמת לסיטואציה. למשל: ילד שנגעו בו קלות וחווה זאת כמכה ולכן מגיב באלימות, או ילד שמגיב בעוצמה לילד אחר מכיוון שההוא חדר למרחב שלו. עקב התנהגויות יוצאות דופן כאלה הילד חווה כישלונות חוזרים ונשנים בחברה, דבר אשר גורם לו לדחייה ולסיבוכים מתמשכים בפן החברתי. לפעמים יחד עם זאת מגיע גם קושי בוויסות רגשי, שמתבטא בקושי לווסת את הרגשות, דבר שכשלעצמו עלול לאתגר את התפקוד החברתי ולפגוע בו.

 

קשיים רגשיים: קשיים רגשיים שאינם על רקע לקויות פיזיות או לקויות למידה, הם על פי רוב תוצאה של חוויות משבריות אשר פגעו באמון ובביטחון העצמי. לעתים משברים נורמטיביים, כמו לידת אח או מעבר מקום מגורים, עלולים להשפיע על חווייתו הרגשית של הילד ועל תפקודו, הילד נסוג ונמנע ואינו רוכש מיומנויות חברתיות התואמות את בני גילו. לעתים יש ניסיון לפצות על חוויה של חסך דרך תפיסה של מקום מרכזי בקרב קבוצת בני הגיל, כמו לתפוס את הכיסא של מלך הכיתה בכוח… אולם לרוב במקרים אלו, התנהגות זו של הילד תגרום לדחייתו על ידי האחרים ובכך תשוחזר חוויית הנטישה.

 

חרדה: לעתים מדובר בחרדה, או בחרדה חברתית, המתאפיינת בפחד מתמשך מביקורת או מפני דחייה על ידי אחרים. ילדים ואנשים הסובלים מכך פוחדים באופן תמידי מכך שיובכו או יושפלו בידי הסביבה כתוצאה מהתנהגותם, ולכן הם לעתים רבות נמנעים מליזום קשרים חברתיים או לתקשר עם הסביבה ומעדיפים להיות בפינה שלהם על מנת לא להיפגש עם החברה. כמו כן יש תופעה שנקראת 'אילמות סלקטיבית', הנובעת בדרך כלל מחרדה חברתית, ומתבטאת בחוסר יכולת לדבר במקומות ובהקשרים מסוימים. לעתים היא עלולה לבלבל ולהיראות דומה מאוד לאוטיזם.

 

חסכים פסיכו-חברתיים: הפרעות חמורות בסביבה הקרובה של הילד (כגון חסך בתקשורת עם ההורים / הורים בדיכאון / הורים עם הפרעה נפשית), עלולות לגרום לילדים להפוך לאדישים, נסוגים או מנוכרים. מיומנויות שפתיות או מוטוריות עלולות להיות מעוכבות משום כך. אולם חשוב לדעת, שמצבם של ילדים אלו שגדלו בסביבה עם חסכים משמעותיים משתפר במהירות בהשפעת סביבה פסיכולוגית רצויה ומועשרת, שלא כילדים שסובלים מאוטיזם.