על המעלות והחסרונות של תרופות ויאונס Vyvanse להפרעת קשב
טבלת מחירים עדכנית ל-2022
לכתבה על פתרונות למחסור בויואנס בישראל בחודש 04/2023
תלחצו כאן
הרבה פעמים אנו פוגשים הורים שמספרים בקול עצוב על ילדם החכם והפיקח שאובחן עם הפרעת קשב וריכוז, וכתוצאה מכך לא מצליח למצות את הפוטנציאל שלו בלימודים וזה מאד מסתכל את הילד ואת כל המשפחה הסובבת אותו. לפעמים מספרים הורים על ילד מאוד חביב אבל נראה שהוא לא מצליח לשבת רגוע בשיעור במשך כמה דקות. לא פעם קורה שההורים ניסו לעזור לילדם והוציאו כספים וכבר ניסו כמה סוגי תרופות אך שום דבר לא התאים ולפעמים גם גרם לתופעות לוואי, מה שהביא להפסקת הטיפול, ומאז הילד תקוע ולא מתקדם…
וכאן יש נקודה שמאוד חשוב לזכור: התאמת תרופה בתחום של הפרעת קשב היא לא בשיטת 'זבנג וגמרנו!' ולא נקבעת בפעם אחת. גם במקרה שהלכתכם לרופא מומחה מאוד (ושילמתם הרבה כסף…) קשה עד בלתי אפשרי לקבוע בפגישה חד פעמית את סוג התרופה ואת המינון המדויק שנצרך במקרה דנן. מחקרים העלו, כי 69% מקרב המטופלים בתרופות להפרעת קשב וריכוז החליפו כמה פעמים את סוג התרופה או שינו את המינון שלה במהלך הטיפול. אלא שבמקרים רבים, אם מטעמים כספיים ואם מייאוש מוקדם, המטופל אינו חוזר לפגישה נוספת ולא מקפיד על מעקב רציף, מה שגורם לתוצאות קשות שלא מאחרות לבוא. ילדים שממשיכים לסבול; נערים שמרגישים אבודים; מבוגרים שאינם מוצאים את הדרך בחייהם – כל אלו היו יכולים להימנע על ידי בחינה עצמית עקבית של התפקוד לאחר נטילת התרופה וחזרה שוב אל הרופא להתייעצות נוספת, או פנייה לרופא אחר לייעוץ נוסף.
במעקב עקבי וקשר עם הרופא המטפל, המתמודד בוחן את עצמו ואת מצבו, בניסיון ללמוד על ההתפתחויות שחלו, אם בכלל. על פי הנתונים הקיימים – מחליט הרופא ביחד עם המטופל אם יש צורך בהגדלת המינון או בהקטנתו, או שמא נדרשת תרופה שונה.
ישנם שלושה סוגי רופאים שיכולים לתת מרשם לתרופות להפרעת קשב: נוירולוג, פסיכיאטר ורופא משפחה שעבר הכשרה בתחום. חייבים לזכור שלא כל נוירולוג או כל פסיכיאטר ורופא יהיה מטפל טוב להפרעת קשב וריכוז. חשובים מאוד הניסיון והידע שיש לאדם בתחום הספציפי של הפרעת קשב וריכוז, כי רק עם הידע והניסיון ועם המעקב הצמוד, הוא יוכל בס"ד לעזור לכם וללוות את ילדכם עד שתגיעו לתרופה המתאימה והיעילה ביותר עבורו.
כעת נרחיב מעט על הטיפולים הקיימים – כיום בישראל הטיפול כקו ראשון להפרעת קשב וריכוז הוא באמצעות ה"ריטלין", שזו תרופה ממריצה שמפרישה כמות גדולה יותר של דופמין למרחב הסינפסה, מה שגורם לכך שיש יותר נוראפינפרין פעיל בכל רגע נתון בין תאי העצב, ובכך בעצם מגביר את פעילותו. פעולה זו נחשבת לפעולה מעוררת, והיא מאפשרת הפעלה יעילה יותר של מרכזי קשב, ריכוז ושליטה בהתנהגות.
משך השפעתה של הריטלין הוא 4 שעות, לכן זה לא מספיק לילדים הגדלים והולכים והם צריכים תכשירים שמשפיעים ליותר שעות, לכן יש ריטלין SR שמפזר את השפעתו במשך 8 שעות ולאחריו ריטלין LA וקונצרטה שמשך השפעתם עד 12 שעות.
ישנם אנשים שנכנסים לבלבול ולפניקה מרוב מינונים וסוגים. צריך לדעת שהסיבה שהתרופה מופיעה בסוגים רבים ובמינונים רבים, היא הרצון להתאים ככל האפשר את התרופה למטופל. מינון נמוך מדי או גבוה מדי של תרופה יכול לגרום לתופעות לוואי לא רצויות (כדי לעזור לכם לעשות סדר במינונים ובסוגים נבנתה על ידי טבלה מעודכנת המצורפת למטה).
לרוב, ככל שהתרופה חדשה ומשוכללת יותר, כמות ושכיחות תופעות הלוואי נמוכות יותר, עם כל זה צריך לדעת שהשפעת התרופה מאד אינדיבידואלית. לאחד היא גורמת לתופעות לוואי ולשני לא. כל גוף מגיב אחרת, ולכן צריך מיומנות והרבה סבלנות בכדי להתאים את המינון ואת הסוג המועיל ביותר. חשוב לנסות, לחזור לרופא, לנסות שוב וחוזר חלילה. אסור להתייאש! אל נא נחשוב שהתהליך קצר ופשוט!
כמו תופעות הלוואי כן משך השפעה של הכדורים הוא אינדיבידואלי מאוד. ניקח כדוגמה ריטלין רגיל, שאמור להשפיע 4 שעות. יש ילדים שהשפעת הריטלין עליהם היא רק במשך 3.5 שעות ולעומתם ילדים שהתרופה מתחברת טוב לגוף שלהם ותעזור להם ל-4.5 שעות.
כידוע, התרופה עוזרת לבעלי ADHD בעיקר בשני מישורים: בתחום הלימודי ובתחום ההתנהגותי.
בתחום הלימודי: תהליך הלמידה מושפע מאוד באופן ישיר מהקשב והריכוז, ולכן הפרעה בקשב ובריכוז גורמת לקשיים ולירידה בלימודים. נטילת התרופה מאפשרת להגיע למקסימום קשב וריכוז, והתוצאה היא שיפור ועלייה בהישגים הלימודיים. כל זאת על ידי השפעת התרופה בייעול התפקודים הקוגניטיביים, כמו זיכרון לטווח קצר, חשיבה והסקת מסקנות, ועוד.
בתחום ההתנהגותי: על ידי שיפור האונה הקדמית, ששם מרכז הבקרה והתכנון, מביאה התרופה שיפור באימפולסיביות, ברעשנות, באי-הצייתנות, בעימותים (עם בני משפחה, חברים ומסגרות), בשיפוט החברתי, בביצוע משימות, בתקשורת, ביכולת ההסתגלות לשינויים, בתנועתיות היתר, בריסון העצמי ובתזמון.
מבחינה מחקרית יש מגוון טיפולים שעוזרים להפרעות קשב וריכוז. היעיל ביותר הוא הטיפול המשולב, דהיינו שריטלין צריך להיות חלק מהטיפול הכולל, וזה מביא את תוצאות הכי טובות, הן לטווח הקצר והן לטווח הארוך.
לעומת זאת יש הורים שמתלבטים ומפחדים מתופעות לוואי שנגרמות ע"י הריטלין, ולכן הם נמנעים בכלל מלנסות ולהתחיל את הטיפול. חשוב להדגיש שרק חלק קטן מהמטופלים סובלים מתופעות לוואי, וגם כאשר מופיעות תופעות לוואי יש פתרונות (כמו שהוסבר בפרוטרוט במאמר תופעות לוואי מריטלין; המודיע, י"א סיון תשע"ו). ברוב המקרים התאמה תרופתית נכונה היא הפתרון לתופעות לוואי.
הפעם נתייחס לתרופה בשם ויואנס, היא לא חדשה בארץ, אך התקדמה לאחרונה בסולם הביורוקרטי וניתן להגיע אליה כיום יותר ביתר קלות, כמו שנפרט בהמשך.
ויואנס (Vyvanse) היא תרופה ממשפחת האמפטמינים שנמצאת בשימוש משנת 2007. היא מכילה חומר הנקרא ליסדקסאמפטמין שהוא בעצם חיבור של דקסאמפטמין יחד עם ליזין. כאשר החומר נכנס לזרם הדם הדקסאמפטמין נפרד מהליזין והופך לחומר פעיל. המשמעות היא שהויואנס בצורתה הטבעית היא בעצם קדם תרופה (prodrug), כלומר תרופה שניטלת ללא אפקט תרופתי (-פרמקולוגי), אולם בגוף היא מפורקת וכתוצאה מכך משתחרר החומר הפעיל של התרופה. לתכונה הזו יש השפעה ייחודית וארוכת טווח כיוון שהתרופה עוברת במחזור הדם פירוק הדרגתי, מה שמאפשר שחרור של החומר הפעיל בצורה הדרגתית וממושכת לאורך היום והקלה מקסימלית ללא תנודות על תסמיני הפרעת קשב וריכוז על פני שעות היום. הויואנס ומשפיע אצל ילדים סביב 13 שעות ואצל מבוגרים סביב 14 שעות, ולכן לעיתים רבות נתפס כתרופה עדינה יותר מבחינת תופעות הלוואי. ויואנס מהווה אלטרנטיבה טובה לטיפול בריטלין ונגזרותיו, כיוון שיש אנשים שמגיבים היטב לויואנס גם אם לא הגיבו לטיפול בתכשירים הקודמים.
התרופה הזאת עוברת פירוק בגוף לדקסאמפטמין, שהוא החומר שאחראי לפעילות התרופתית. דקסאמפטמין היא תרופה ממשפחת התרופות שמגרות את מערכת העצבים. בדומה לריטלין, התרופה מונעת את הספיגה בחזרה של דופמין ונוראדרנלין ומעלה את ריכוזם בתיווך העצבי. בנוסף ויואנס משחררת יותר דופמין במנגנון ישיר על העצב, השפעה שכנראה מסבירה את יעילות הויואנס בטיפול בהפרעות קשב במקרים שהריטלין והמשפחה הראשונה לא הייתה מספיק יעילה, וכן מסביר את הדיווחים על השיפור של ויואנס על התנהגות אימפולסיבית.
היתרונות של ויואנס:
~ יכול לעזור לאלו שהקו הראשון לא התאים להם.
~ הפירוק האיטי בדם גורם לכך שהיא נחשבת לתרופה עדינה יחסית מבחינת תופעות הלוואי.
~ הפירוק האיטי מונע הריבאונד וההשפעה השלילית שיכולה להיות בתרופות אחרות כשהן מסיימות הפעולה שלהן.
~ משפיע ומכסה יום שלם, עד 14 שעות.
~ המנגנון מונע שימוש לרעה בתרופה.
~ ניתן להמיס במים.
החסרונות של ויואנס:
~ המחיר היקר יחסית (כ-180 שקלים בחודש דרך הביטוחים המשלימים. אצל אלו שאין להם ביטוח משלים העלות היא כ-300 שקלים בחודש).
~ כמו כל תרופה, גם הויואנס עלול לא להתאים לחלק מן המטופלים.
~ יש אנשים שלא באמת צריכים את ההשפעה המתמשכת לאורך 14 שעות והם מעדיפים השפעה מוגבלת בזמן.
תופעות הלוואי העיקריות של הויואנס קלות וחולפות, לרוב כאבי ראש או כאבי בטן בימים הראשונים של הטיפול וכן תיאבון ירוד או קושי להירדם. לעתים יש תופעות לוואי שלא ממהרות לחלוף ואז צריך לעשות התאמה מחודשת.
ההבדל הבולט של השימוש בויואנס הוא שאנשים שניסו מספר סוגי מתילפנידט (כמו ריטלין, קונצרטה או אפילו פוקלין), מדווחים לעתים שיש להם פחות תופעות לוואי. התרופה מאפשר נטילה חד פעמית ביום, והיא משפיעה עד 14 שעות, כאמור. כך הסיכוי שתשכחו ותגיעו לישיבה או לשיעור בלי שלקחתם כדור בצהריים, קטן יותר. השינוי ההדרגתי בריכוז התרופה בדם ככל הנראה גם גורם לפחות תופעות לוואי בהשוואה לאטנט שלוקחים פעמיים ביום.
בארה"ב יש סוגי מינונים רבים יותר מאשר המינונים הקיימים בישראל. בארץ כרגע קיימים רק כדורי 30, 50 ו-70 מ"ג, ואילו בארה"ב קיימים מינונים נוספים כמו 10, 40 ו-60 מ"ג. ניתן להגיע למינונים שונים גם בישראל ע"י פירוק והמסת התרופה לתוך שתיה וכדו', ע"י שפותחים את הקפסולה, ושופכים את התכולה לתוך מים, מיץ, יוגורט, או כל דבר נוזלי אחר, ומערבבים עם כף. החומר הפעיל מתמוסס לחלוטין בשעת הפיזור. לאחר שמערבבים ניתן להוציא עם מזרק את כמות המ"ג המדויקת המתאימה לילד הספציפי. עם זאת, אין צורך להקפיד על השאריות שנותרות בכוס, משום שמחקרים העלו ששאריות אלו מכילות בעיקר את החומרים הלא פעילים והן לא נחוצות להשפעת התרופה.
הקריטריונים לקבלת אישור השתתפות בקופ"ח מהשב"ן (לרוב 50% השתתפות מעלות התרופה, שהינה כ-500 ₪) הם לא כל כך פשוטים, אבל לשמחתנו הוקלה הביורוקרטיה בחלקה בחודשים האחרונים, וכיום ניתן לקבל אישור השתתפות מקופ"ח לויואנס. בקופ"ח מאוחדת, בקופ"ח מכבי ובקופ"ח לאומית, הרופא יכול לאשר לכם הויאונס אם הוא רואה את זה לנכון כבר כקו ראשון וכניסיון ראשון.
בקופ"ח כללית; התרופה תינתן לטיפול בהפרעת קשב וריכוז – כקו טיפול מתקדם לאחר מיצוי טיפול בתכשיר קודם, מיצוי טיפול יוגדר כתגובה לא מספקת לטיפול בקו הראשון, או תופעות לוואי בטיפול בקו הראשון – על פי שיקול דעתו של הרופא.
כשמגישים בקשה על הרופא לציין בתוך הגשת הבקשה שהמטופל כבר ניסה תכשיר/ים קודמים והם גרמו לתופעות לוואי או לא היו יעילים.
לסיום: חשוב לנו לזכור שהתאמת תרופה היא כמו תפירת בגד מותאמת אישית, כמו שאף אחד לא ייכנס לחייט וייקח את הבגד הכי אופנתי או הכי חדש בלי שיקול דעת, אלא כל אדם שקול ישב עם החייט ויבדוק את האופציות הקיימות, וינסה להתאים לעצמו בגד מתאים למידותיו וליכולותיו; ובנמשל: תרופה היא כמו בגד, שהרופא צריך להתאים למטופל האינדיבידואלי, לפי כמות שעות ההשפעה שהוא צריך ולפי תגובות שהגוף שלו מגיב לתרופה. תרופה שמתאימה לאחד לא בהכרח תתאים לשני, וכמובן שאין היגיון שכולם ירוצו לויואנס כי הייתה עליו כתבה בעיתון…
