אני הח"מ מתנדב עמותת הביננו ע"ר 580634574 להלן: העמותה:
(בכל מקום בו נכתב בלשון זכר, הכוונה לרבות לשון נקבה, במשתמע וההיפך)

1. אני מעוניין להתנדב בארגונכם ומקבל על עצמי את קיום הנהלים המקובלים בעמותה.
2. אני מצהיר, כי אין לי כל מגבלה/מחלה רפואית/נפשית המונעת ממני למלא את תפקידי כמתנדב.
3. אני מצהיר, כי אין לי רישום פלילי.
4. אני מתחייב לשמור על כל מידע רפואי, סוציאלי ואחר, אשר נחשפתי אליו, במישרין או בעקיפין, במהלך ההתנדבות.
5. לעמותה פונים אנשים במצבי מצוקה ודחק, אני מצהיר שאעשה ככל באפשרותי לתמוך ולעזור לפונים לפי כללי ונהלי עמותה, כמו כן אני מתחייב לפועל ביושרה כפי ככלים המקצועיים בתחום הטיפול, כמו כן אני מתחייב לשמור על כללי האתיקה לפי קוד האתיקה המקצועית.
6. ידוע, כי ביני ובין העמותה, לא מתקיימים יחסי עובד-מעביד.
7. בכל הנוגע לביטוח, הובא לידיעתי, כי אני מבוטח על פי חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), תשכ"ח-1968 ותקנות הביטוח לאומי (מתנדבים), התשל"ח-1978 שהותקנו על פיו או באמצעות חברת הביטוח.
8. הריני מאשר, כי הוסברה לי האחריות הכרוכה מפעילות בעמותה, כמו גם חובותיי וזכויותיי הנובעות מפעילות זו.
9. העמותה פועלת להעביר הדרכות מקצועית מעת לעת ואני מצהיר שאעשה מאמץ להשתתף בהדרכות אלו, ובאם לא אוכל להשתתף בהדרכה אשלים זאת בצפייה באזור האישי למתנדבים באתר העמותה.
10. ידוע לי, כי עלי לעדכן את הממונה הישיר עלי ולהנהלת העמותה בכל אירוע חריג וסכנת חיים.